关节镜探查清理术联合小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤

毕建超，刘焕彩，吴晓林，梁 答，姜晓明，戴志刚

(1潍坊医学院，山东潍坊261031;2潍坊医学院附属医院)

肩袖损伤属于骨科常见性、多发性疾病，主要发生于中老年人，因以往对此病没有充分认识，临床上常以“肩周炎”症状进行处理，延误治疗时机，对患者生存质量造成严重影响。随着临床电子光学技术发展，在骨科临床手术中，关节镜技术逐渐成熟，成为治疗肩关节疾病的最佳及主要方法［1，2］。2009年6月～2013年2月，我们采用关节镜探查清理术联合小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤患者30例，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肩袖损伤患者30例，男21例，女9例;年龄33～62岁，平均45.8岁。患者以往均给予保守治疗，维持3个月，但治疗效果较差。全部患者术前均予关节正位、MRI检查，按照体查证实属于肩袖损伤。按照Bigliani分型［3］:Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例。按照肩袖撕裂分类:小撕裂10例，中撕裂11例，大撕裂7例，超大撕裂2例。急性创伤9例，慢性创伤21例。

1.2 治疗方法 ①手术方法:所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，选择沙滩椅位。在肩峰后外缘向下1 cm、向内1 cm处向关节腔内注入生理盐水40～60 mL，用小尖刀切开皮肤，插入肩关节镜套筒至关节腔，置入关节镜。在喙突外侧1 cm处切开皮肤，插入套筒至关节腔，作为器械及排水通道。首先关节镜下探查肱关节内结构，探查关节软骨、盂唇及肩袖损伤情况。然后将关节镜插入至肩峰下间隙，清除肩峰下的滑囊，并实施前肩峰成形手术，使肩峰下间隙有效增大;有效松解肩袖粘连，对肩袖断端进行刨削，接着选择磨钻将大结节处骨皮质骨面去除至骨面均匀渗血。关节镜探查后，拔出关节镜器械。以肩峰前缘为中心，沿肩峰外缘延长线向前延伸，作一长度约5 cm纵行皮肤切口，进行逐层切开。对于肩袖小撕裂、中撕裂，采用1枚smith＆nephew带线铆钉进行肩袖重建，接着编织缝合肩袖游离缘，在止点处固定［4］;对于肩袖大撕裂、超大撕裂，采用2枚smith＆nephew带线铆钉进行双排固定，通过紧邻关节面位置打入的缝合锚缝合固定内层肩袖组织，而通过靠近大结节外侧植入的缝合锚缝合固定外层活动度较好的肩袖组织等肩袖重建固定。②术后处理:完成手术后3 d内，采用弹力绷带对肩关节进行固定，选择三角巾悬吊患肢，维持4周，加强被动练习，长训练肌肉与钟摆练习，缆绳训练系统被动练习肘腕关节。4周之后，将吊带去除，全面进行被动练习，开始牵伸的主动练习。待8周之后，最大限度的扩大牵伸度，全面进行主动练习与肌力训练［5］。

1.3 观察方法 ①临床疗效:选择用UCLA肩评分标准［6］，总分为35分，疼痛评分为10分，前屈肌力5分，关节前度角度5分，肩关节功能10分，患者治疗满意度为5分。优:34～35分，良:28～33分，可: 2～27分，差:0～20分。②患者手术满意率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访7～14个月，平均11.3个月。手术后患者UCLA评分优9例，良13例，可6例，差2例。25例患者的生活、工作均恢复正常，对手术疗效表示满意;2例患者肩部伴有不同程度疼痛，对正常生活和工作造成影响，对手术效果不满意;3例患者可基本生活、工作，对手术效果无明显态度。

3 讨论

肩袖撕裂中最常见的是冈上肌腱撕裂，主要由肩峰发育变异、肌腱退变与外伤等因素所致，肩袖撕裂通常被误诊为肩周炎，该疾病症状主要以夜间痛、运动疼痛为主，伴随内旋肌力减弱、外旋肌力减弱、外展肌力减弱等症状，另外伴有上举或内外旋等关节活动度降低症状［7］。查体表现主要为Neer撞击征、痛弧征及肩峰前外缘压痛［8］。按照纤维联系与冈上肌腱撕裂情况，冈上肌腱撕裂主要分为部分性与完全性两类撕裂，冈上肌腱的正常厚度约11 cm，按照撕裂深度情况，将部分性撕裂划分为三类，即＜3 mm属于1度，3～6 mm属于2度，＞6 mm属于3度。对于部分性撕裂患者，通常采用非手术治疗，若保守治疗无效或深度至3度，患者撕裂肌腱呈显著变薄，可根据患者实际情况进行手术治疗。针对撕裂深度在0～50%者，只需滑囊清除术、肩峰成形术即可。但针对撕裂深度在50%以上的部分性撕裂者，通常给予肩袖修补术治疗。按照撕裂大小情况，完全性撕裂主要包含小撕裂、中度撕裂、大撕裂、巨大撕裂。经过MRI测量，不能只根据一个方位图像测量大小，应该按照斜冠、斜矢状位、轴位图像，给予综合测量与确定［9］。肩袖撕裂大小对手术方法、治疗方法选择具有直接影响，关乎着手术预后、撕裂复发情况。通常对于＞1 m2完全性撕裂者，采用非手术治疗，不利于肩关节的功能恢复。

关节镜探查清理术联合小切口手术相较于全关节镜手术具有以下的优势:①全关节镜手术具有较高的技术要求与设备要求，且手术时间长、操作复杂、费用高，固定效果不能肯定，而关节镜探查清理术与小切口肩袖修补术的可行性较高，同样可以完成盂肱关节探查及软骨、二头肌腱的处理;②针对肩袖巨大撕裂者，实施手术小切口修补术，可将损伤部位直接暴露，与医师操作习惯较为符合，而全关节镜难以修复［10］;③通过钝性将三角肌纤维分开，而不切下肩袖的肩峰止点部，对三角肌的损伤较轻，术后可早期开展功能锻炼，有利于加快功能恢复。

通过生物力学实验及生物分析认为，双排固定的强度优于普通的单排固定，并且从解剖结构上更能接近于生理情况重建肩袖的足印，利于肩袖的愈合，双排固定不仅增加了固定强度，同时使肩袖肌腱与骨面接触面积大大增加，更有利于腱骨愈合、缩短术后疼痛消失时间、加快恢复运动时间。文献［11］报道，小切口治疗肩袖撕裂效果确切，能有效改善疼痛及活动范围。关节镜探查清理术联合小切口完全可以达到肩袖治疗的4项重要原则，即完全闭合缺损、避免喙肩弓下撞击、保留三角肌止点以及积极康复［12］。研究［13］表明，小切口肩袖修补与全关节镜下肩袖修补撕裂治疗肩袖的临床疗效无明显差异，对于肩关节镜刚起步的基层医院以及没有完全掌握全肩关节镜手术的临床医生，在现阶段应用肩关节镜探查清理术联合小切口治疗肩袖损伤，不失为一种良好的选择。

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