原发性肝癌介入治疗中抗生素的预防性应用探讨

朱文艳，刘建勇，周永和，刘 莉，冯 姝，高 斌，

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市第二人民医院)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)是目前公认的治疗手术不能切除的原发及转移性肝癌的主要方法［1，2］。术后感染是有创手术的主要并发症之一，以往文献［3～5］报道介入治疗时需预防性应用抗生素。我们对2001年1月～2012年2月血管内化疗栓塞治疗的354例原发性肝癌患者资料进行全面回顾性分析，进一步探讨其是否需要常规预防性应用抗生素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集天津市第二人民医院放射科行介入治疗的原发性肝癌患者354例，其中男284例、女70例，年龄26～78(56.39±17.94)岁。每例患者手术次数1～11次，共计659例次。所有病例均经彩超、CT、实验室检查，最后结合临床综合诊断。其中合并有门静脉癌栓形成者101例，合并有肝硬化者304例，合并糖尿病者59例，合并有动静脉瘘者2例。

1.2 TACE方法及抗生素使用方法 所有患者无手术禁忌证。常规右腹股沟区消毒铺巾，采用利多卡因局麻(5 mL)，使用Seldinger技术穿刺股动脉成功，将4F RH导管置于腹主动脉，经导管注入地塞米松15 mg，将4F RH导管置于肝固有动脉，以碘海醇造影，实质期见浓染色区后，经导管注入复方苦参注射液15～25 mL，将3F同轴导管置于肝右动脉，将卡铂200～300 mg、5-氟尿嘧啶0.5～1.0 g、丝裂霉素10～20 mg与超液化碘油8～10 mL充分混匀后，经导管注入，可见斑片状碘油沉积。术程顺利、术中患者无特殊不适主诉，拔管后加压包扎。术后间隔1个月进行超声造影或CT复查，了解病灶变化及碘油沉积情况，并进行第2次化疗栓塞。再间隔1个月行第3次化疗栓塞。然后每隔2～3个月行彩超、CT复查，发现新病灶需继续化疗栓塞。根据介入治疗时是否预防性应用抗生素分为预防用药组、未预防用药组，记录预防用药组使用抗生素种类及方法。所有患者共514例次应用抗生素，其中应用一代头孢菌素(头孢唑林、头孢替唑)241例次，二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢米诺)3例次，三代头孢菌素(头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢噻肟)43例次，氟喹诺酮类227例次(左氧氟沙星占226例次，加替沙星1例次)。

1.3 观察方法 术前完善肝肾功能、凝血四项、血常规、血糖及AFP等实验室检查，胸片、心电图、腹部CT或MRI检查。术后观察体温、血常规、凝血酶原时间(PT)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及体征。观察时间至术后10 d或出院。统计感染者，所有感染均按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》。

1.4 统计学方法 EpiData3.0录入数据，采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TACE介入术后感染情况 介入术后共发生医院感染26例次(3.95%)，其中预防用药组21例次(4.09%)，未预防用药组5例次(3.45%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.12，P=0.73)。感染类型有肠道感染(7例次)、脓毒血症(2例次)、上呼吸道感染(8例次)、肺感染(3例次)、泌尿系感染(3例次)以及不明原因感染(3例次)，但均未见介入部位感染(如皮肤软组织感染、肝脓肿、胆囊炎)、继发性腹膜炎等。

2.2 TACE介入术后发热情况 659例次中，308例次术后出现发热(≥37.4℃)，其中预防用药组239例次(46.5%)，未预防用药组69例次(47.6%)，两组比较无统计学差异。预防用药组平均发热体温95% CI为37.80～38.70℃，未预防用药组平均发热体温95%CI为37.65～38.90℃，两组比较P＞0.05。预防用药组、未预防用药组最初发热时间中位数均为第3天。预防用药组热程平均为4.12 d，预防用药组平均为3.76 d，两组比较P＞0.05。

3 讨论

TACE已被公认为中晚期肝癌的首选治疗方法［6］。随着介入的普及，其并发症也受到重视。术后常有发热、恶心、呕吐、腹痛、骨髓抑制、肝功能异常等化疗栓塞综合征的表现［7］。肿瘤患者年龄较大、应用化疗药物、大多合并脾功能亢进，可使患者全身抵抗力下降。因此，临床上较多预防性应用抗菌药物。发热是化疗栓塞治疗后最常见的不良反应。以往认为，发热情况除为介入术损伤肿瘤周围组织引起吸收热外，亦更多的考虑感染因素，故常规预防性应用抗生素，且常常依发热情况延长用药时间或换用、联用新的抗生素。但肝癌介入治疗理论上是无菌手术，依据卫生部抗生素应用指南，无需常规预防性应用。且肝癌介入治疗术在临床上感染率并不高［8］。本研究及以往大量文献中可见该术术后感染主要为胃肠道感染，这可能是由于栓塞引起宿主胃肠屏障功能改变导致菌群失调、腹泻等。以往临床上常规在术前1～2 h及术后直至出院期间使用抗生素［9］。长期大量使用抗生素易导致菌群失调，且延长给药时间并不能降低手术感染发生率［10］。大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物造成药物资源浪费巨大;同时不重视、不了解抗生素药物的药动学及药效学，随意制订给药剂量、途径、用药时间和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用。但目前亦有术前未预防性应用抗生素的文献报道［11，12］。故目前对介入治疗中抗生素应用比较混乱且用药种类及应用时机不一。血管内介入手术总的来说不需要应用抗菌药物，但对经皮血管内化疗栓塞及实质性脏器的栓塞，目前仍然存在争议。本文通过对2001年1月～2012年2月血管内化疗栓塞病例复习，回顾性分析预防性抗生素应用与否在感染率、感染类型、发热率、最初发热时间、热程、发热程度之间的差异，以指导抗生素规范应用。

本研究发现，预防性应用抗生素的介入术后感染率为4.09%，未预防性应用抗生素的介入术后感染率为3.45%，两者比较无统计学差异。两者感染类型均以肠道感染为主，且未预防性应用抗生素者感染后依据抗生素应用指南，常规治疗后很快痊愈，未见严重并发症。预防性应用抗生素者发热率为46.5%，未预防性应用抗生素者发热率为47.6%，两者比较亦无统计学差异。预防性应用抗生素者热程长于未用药者，但两者比较无统计学差异;考虑存在药物热、过敏性皮疹［13］。

可见，行TACE的原发性肝癌患者预防性应用抗生素与未应用者在感染类型、感染率、发热率及最初发热时间、热程及发热程度比较无统计学差异，治疗中无需常规预防性应用抗生素。

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