甲状腺局灶性病变多层螺旋CT特点分析

(新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐830000)

甲状腺病变是颈部最常见的病变，CT扫描是目前诊断甲状腺病变最常用的影像技术之一。甲状腺结节性病变影像表现具有很多重叠之处，易造成临床及影像学误诊。笔者收集2008年7月～2013年12月经手术病理证实的甲状腺局灶性病变的多层螺旋CT资料，回顾性分析其CT征象，探讨其CT表现特点，以提高术前诊断的准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择甲状腺局灶性病变患者89例，男28例、女61例，年龄21～78岁、平均54岁。其中68例以颈前包块就诊，5例伴声嘶及吞咽不适;21例无症状，因体检甲状腺超声提示甲状腺结节就诊。上述病例病程2个月～13 a不等。所有患者术前均行螺旋CT检查，并于1周内行手术切除甲状腺病变，结果均经手术病理证实。

1.2 检查方法 CT扫描采用GE Lightspeed 16层螺旋CT机及Somatom Definition Flash双源CT机。所有患者均行平扫及增强扫描，扫描范围自颅底至胸廓入口，包括全部甲状腺。扫描时患者仰卧于扫描床中央，头后仰，双肩尽量下垂，充分暴露颈部，螺旋扫描 Pitch 1.0，层厚5 mm，间距5 mm，对比剂为碘海醇(300 mgI/mL)，用高压注射器经肘静脉注射，注射速率为2～3 mL/s，于注射开始后50～55 s扫描，平扫用窗宽450～500 HU，窗位40～45 HU观察图像，增强后用窗宽450～500 HU，窗位100～110 HU观察图像。其中21例行多平面重组(MPR)获得冠状面和矢状面图像。

1.3 观察项目 观察各病例甲状腺病灶的形态、边界、密度、强化特征、与邻近器官的关系及颈部淋巴结情况等。

2 结果

2.1 病灶类型 89例甲状腺局灶性病变中，结节性甲状腺肿(NG)43例，甲状腺腺瘤(TA)19例，NG伴TA 4例，甲状腺癌(TC)23例，其中乳头状癌20例、滤泡状癌2例、髓样癌1例。病变表现为甲状腺内多发结节灶51例，单发结节灶38例，病灶大小0.4 cm ×0.6 cm ～4.2 cm ×5.3 cm。

2.2 NG的CT表现 43例NG平扫表现为甲状腺增大，伴低密度结节/肿块，平均直径(3.80±0.62)cm;其中一侧腺叶内单发病灶4例，一侧腺叶内多发病灶7例，双侧腺叶内多发病灶32例。病灶边界清晰39例;囊变29例;伴周边钙化22例，其中弧形或环状钙化15例;病灶内见单条或多条不完整线状间隔17例。增强扫描38例边界较平扫更清晰，呈不均匀强化，强化密度稍低于周围甲状腺组织28例;病灶内线状间隔轻度强化15例。病灶边缘见显著强化结节影4例，明显高于周围甲状腺强化密度，病理证实为合并腺瘤样增生。

2.3 TA的CT表现 19例TA中15例为一侧腺叶单发，2例为双侧腺叶内各1个病灶，2例为一侧腺叶内2个病灶;病灶平均直径(2.80±0.54)cm。CT平扫示甲状腺内类圆形低密度结节，边界清晰、密度均匀15例，散在点状钙化3例，内见不规则囊变更低密度区4例;增强甲状腺包膜完整，与周围组织分界清，16例病灶实性部分明显强化，部分呈岛状结节样强化，高于甲状腺组织强化的密度，囊变区及钙化部分未见强化。

2.4 TC的CT表现 23例TC中单发19例，2～3个病灶者4例。平扫见甲状腺内低密度结节/肿块，边界模糊，平均直径(2.60±0.81)cm，呈不规则或分叶状，9例病灶边缘呈蟹足状改变;14例病灶内出现钙化，其中细颗粒状/点状钙化(钙化长径≤2 mm)13例，不规则粗大钙化(钙化长径＞2 mm)1例。增强23例甲状腺癌均表现边界模糊，强化密度低于周围甲状腺，呈毛玻璃状，18例病灶不均匀强化，19例病灶突破甲状腺包膜，局部甲状腺包膜消失，似日偏食状改变，我们称之为“日偏食”征，11例乳头状癌见不规则囊变坏死伴边缘中度强化乳头状结节;2例滤泡状癌形态不规则，中度不均匀强化。23例患者中7例病变甲状腺周围见肿大淋巴结，均为乳头状癌转移，其中央见低密度囊变区，周边实性部分明显强化，2例肿大淋巴结内见细颗粒状钙化。

3 讨论

3.1 甲状腺病变CT表现的病理基础 正常甲状腺组织血运丰富，含碘量高，密度明显高于周围组织，平扫CT值约(70±10)HU，密度均匀，边界清楚，增强后呈均匀性显著强化［1］。病变区甲状腺组织被破坏，贮碘功能受损，形成CT影像上的低密度区，此为CT检出甲状腺病变的病理基础。

3.2 病灶数量、边界及形态 甲状腺病变可分为单结节型、多结节型和弥漫肿大型［2］。本研究发现，NG多表现为多发结节型，TA与TC多表现为单结节型。NG有部分或较完整的包膜［3］，或周边有反应性增生的纤维组织。TA多有完整包膜，病灶呈膨胀性生长，因此NG与TA边界清晰、形态规则，呈圆形或椭圆形;增强扫描病灶周围正常甲状腺组织明显强化呈高密度，瘤体—瘤周腺体交界区因含包膜或纤维成分、血供较少而增强后呈相对低密度，因而病灶增强后边界较平扫清晰。TC呈浸润性生长，瘤体各部位生长速度及瘤周甲状腺组织、血管、胶原纤维等成分对瘤体生长的限制不一，故瘤体形态不规则，边界模糊;TC瘤体—瘤周腺体交界区血供丰富，增强后强化明显。TC增强扫描与平扫相比瘤体范围缩小，大部分表现为“日偏食”征。

3.3 病变密度 NG是由过度增生的增生性结节与过度复旧的潴留性结节组成，故平扫密度不均匀［4，5］，而腺瘤则是由大小较均匀的滤泡构成，密度均匀。本研究发现，NG多表现为密度不均匀，病灶内见单条或多条不完整线状间隔，间隔粗细大致均匀，而TA多表现为密度均匀，提示密度均匀有助于TA的诊断，而密度不均匀伴线状间隔则提示NG的可能。TC生长较快致病变部分缺血，以及增殖速度不一等因素均可造成病变平扫密度不均，尤其是恶性度相对较高的未分化癌、髓样癌及滤泡状癌，因此较大单发病变，平扫密度明显不均匀，提示甲状腺癌可能。

3.4 病变内钙化 罗德红等［2］认为甲状腺肿瘤内出现细颗粒状钙化应考虑甲状腺癌的可能。本研究发现，23例甲状腺癌中60.9%(14/23)病灶内出现钙化，其中细颗粒状/点状钙化13例，不规则钙化1例，提示发生细颗粒状钙化时应考虑TC，尤其是乳头状癌的可能，43例NG中51.2%(22/43)伴有钙化，其中65.2%(15/23)为边缘弧形或环状钙化，发生边缘弧形、斑片状钙化时应考虑NG的可能。

3.5 病灶强化特征 甲状腺病变的强化程度取决于病变内细胞与滤泡成分所占比例及滤泡大小，TA细胞丰富、滤泡小而少时，病变强化均匀而显著，甚至高于周围甲状腺组织的强化程度，而病变内滤泡大或滤泡较多时，滤泡挤压微血管而导致病变强化程度较低［6］。本研究发现，强化程度高于周围甲状腺征象有助于TA诊断，而强化程度低于周围甲状腺组织有助于NG或TC的诊断。

3.6 病变与邻近器官的关系 侵犯甲状腺周围器官是诊断甲状腺癌的肯定征象。甲状腺周围有颈动脉、食管、气管和肌肉组织。文献报道颈动脉受侵的征象为肿瘤包绕颈动脉1/3以上［7］。气管移位、狭窄与病灶的大小有关，而非受侵征象。本研究发现，89例患者中有27例出现气管移位或狭窄，病灶均较大，平均直径为5.4 cm，其中良性肿瘤21例、甲状腺癌6例。21例良性病变仅表现为气管移位、变窄，病灶与气管之间可见甲状腺组织或脂肪间隙，气管壁光整。螺旋CT冠、矢状面重组上述征象显示更清。甲状腺癌侵犯气管表现为气管壁中断，或肿瘤突入气管内，本组病例未见此征象。

3.7 颈部淋巴结 颈部淋巴结转移是甲状腺癌可靠的证据。有学者［8］研究认为甲状腺癌中乳头状癌最易发生颈部淋巴结转移，其中25%的乳头状癌以颈部淋巴结转移为首发症状。颈部淋巴结转移主要见于两侧甲状腺周围及气管食管旁沟内，即颈部Ⅵ区，此区螺旋CT扫描发现有淋巴结就应考虑转移，颈部其他区域淋巴结最大横径0.5 cm，纵隔淋巴结最大横径＞1.0 cm才可考虑为转移［9］。本组23例甲状腺癌患者中，7例出现Ⅵ区的淋巴结转移，发生率略低于国内其他文献报道［10，11］，而NG与TA均未发现有Ⅵ区的淋巴结。甲状腺癌的转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，呈明显强化，略低于或等于正常甲状腺密度，明显强化的淋巴结、淋巴结中央囊变及边缘细颗粒状钙化为甲状腺乳头状癌淋巴结转移的特征性表现［8］。本组7例甲状腺癌的转移淋巴结有类似征象。

综上所述，螺旋CT扫描对甲状腺局灶性病变的诊断及鉴别诊断具有重要价值，但当病灶较小、形态或增强特征不典型时，需要结合组织病理学才能进行鉴别诊断。

［1］许达生.甲状腺病变的CT诊断(专家讲座)［J］.实用放射学，2000，16(4):195-197.

［2］罗德红，石木兰，罗斗强.甲状腺癌的CT诊断［J］.中华放射学杂志，1998，11(32):758-760.

［3］陈孝柏，高顺禹，温廷国，等.结节性甲状腺肿的CT与病理对照分析［J］.临床放射学杂志，2008，27(3):315.

［4］Han ZJ，Chen WH，Shu YY，et al.value of CT in differential diagnosis of nodular goiter and thyroid carcinoma［J］.JChin Clin Med Imag，2011，22(6):415-417.

［5］Han ZJ，Chen WH，Shu YY，etal.Value of CT in the differential diagnosis of papillary thyroidmicrocarcinoma andmicronodular goiters［J］.JChin Clin Med Imag，2013，24(2):88-92.

［6］Yang GC，Liebeskind D，Messina AV.Should cytopathologists stop reporting follicular neoplasms on fine-needle aspiration of the thyroid［J］.Cancer，2003，99(2):69-74.

［7］黄昌辉，马丽华，李洁.甲状腺肿瘤的螺旋CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2001，17(10):968-969.

［8］罗德红，石木兰，李复.甲状腺癌淋巴结转移的CT表现［J］.中华放射学杂志，2002，36(1):36-39.

［9］尹成方.甲状腺癌的螺旋CT诊断［J］.中国医学影像技术，2003，19(9):1211-1212.

［10］关玉宝，曾庆思，伍筱梅，等.甲状腺癌的CT诊断［J］.临床放射学杂志，2006，25(10):916-919.

［11］边雪峰，姚坤琛.甲状腺癌的CT表现及诊断价值［J］.新疆医科大学学报，2006，29(7):643-644.