口腔癌胸大肌皮瓣移植修复术后绿脓杆菌感染的护理

李二仃, 厉 婷, 尹 英

(南京军区南京总医院 口腔科, 江苏 南京, 210002)

绿脓杆菌是医院感染的一种常见的条件致病菌，能引起心内膜炎、眼角膜炎、肺部囊肿纤维化、败血症等病症[1-2]。口腔癌根治性切除术后创面大，同期修复能最大限度减少术后功能障碍和畸形、减少并发症的发生，使创口一期愈合。因胸大肌皮瓣血供可靠、组织容量大，临床上常采用胸大肌皮瓣移植修复头颈部肿瘤手术后组织缺损[3]。本科2013年11月收治1例口腔癌胸大肌皮瓣移植修复术后感染绿脓杆菌患者，通过有效护理干预，感染得到控制，没有发现院内交叉感染现象，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

患者男，71岁，于2013年10月23日以“右侧下颌牙龈癌”收住本科。入院口底区肿物切取活检病理示：“右下颌骨(牙龈)”鳞状细胞癌，于2013年11月1日在全麻下行“右侧颌颈联合根治术+右侧胸大肌皮瓣转移修复术+钛板下颌骨重建术”。术后给予抗感染、止痛、对症、支持等治疗以及精心护理，移植皮瓣成活。2013年11月13日发现右侧颈部负压引流管引流出淡黄色液体约20 mL，并发现右胸部伤口处有黄绿色的分泌物，给予分泌物细菌培养+药敏提示绿脓假单胞菌感染。经过精心的治疗与有效的护理干预，该患者感染得到控制，12月2日康复出院，没有出现交叉感染现象。

2 护 理

2.1 术前准备

术前1 d常规洁牙，术前3 d用银离子漱口液每日漱口3次，保持口腔清洁，使口腔细菌数减少到最低程度。加强健康教育，交代患者戒烟戒酒，忌辛辣刺激饮食。术前禁止在供瓣区穿刺注射。术前1 d备皮、沐浴，术前8 h禁食禁饮。备好气垫床、心电监护仪、吸痰器和头部固定沙袋等，并进行深呼吸练习，指导有效咳嗽，同时在床旁备好气管切开包。对患者进行有效的心理指导，帮助其树立战胜疾病的信心。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征：术后予患者常规心电监护，及时监测各项生命体征，密切关注患者病情变化。

2.2.2 术后体位：术后保持患者头正中位或略偏患侧，两侧以沙袋固定，制动3～5 d，并安排患者睡气垫床以预防褥疮。

2.2.3 对皮瓣的观察护理：危象皮瓣能否抢救成功取决于对微循环障碍的早期发现和及时探查[4]。皮瓣血管危象大多发生在术后24～72 h，以静脉回流障碍形成血栓为主，在出现血管危象后4～6 h手术探查，抢救成功率30%[5]。目前最常用的方法仍是临床观察，主要有颜色、温度、皮纹、质地、毛细血管充盈试验、针刺出血试验几个方面。血管危象多发生于术后3 d内，因此在术后6 h内每30 min观察1次，术后5 d内每1 h观察1次，发现情况及时处理。本例患者术后1 d皮瓣颜色略苍白、质软、温度正常。术后2～3 d颜色逐渐变粉红色，有光泽，温度正常。术后5 d皮瓣颜色淡粉与周围正常组织颜色相近，皮纹清晰，温度正常，局部无肿胀，弹性好。

2.2.4 负压引流的护理：注意保持负压引流通畅，每日更换引流袋，记录引流量，并观察引流液的颜色。术后6 h内每30 min观察1次，术后5 d内每1 h观察1次，发现情况及时处理。如果引流量过多(24 h超过400 mL)，且呈鲜红色，提示术区出血，应通知医生手术止血。如果术后3 d内引流出的液体量过少，应检查是否引流管堵塞。本例患者术后1 d引流液为275 mL, 为暗红色血性液体，术后2 d引流液为135 mL暗红色血性液体，术后3 d引流液为90 mL暗红色血性液体，术后6 d引流液为30 mL淡红色血性液体，术后12 d引流液为20 mL淡黄色液体，分泌物细菌培养+药敏提示绿脓假单胞菌感染。

2.2.5 口腔护理及饮食护理：每日用生理盐水棉球清洁口腔3次，吸尽口腔内的痰液。手术当日及术后1 d禁食；术后2 d给予患者置胃管，鼻饲流质饮食。术后2周拔除鼻胃管，并指导患者按顺序进食流质、半流质和软食，逐渐恢复正常饮食。

2.2.6 发现绿脓杆菌感染后护理：患者于2013年11月13日发现右侧颈部负压引流管引流出淡黄色液体约20 mL，并发现右胸部伤口处有黄绿色的分泌物，给予分泌物细菌培养+药敏提示绿脓假单胞菌感染。主要护理干预如下: ① 做好标准预防。“标准预防”(SP)1995年由美国疾病控制与预防中心(CDC)提出，于1996年在全美实施[6]。标准预防将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合，是针对所有医院中接受治疗的患者而采取的预防措施，目的在于尽最大可能来降低医务人员与患者之间、患者与患者之间微生物传播的危险性，起到双向防护的作用。标准预防的主要措施包括手卫生、使用个人防护用品，避免接触患者的体液和非完整的皮肤、正确处理医疗废物等。在预防和控制医院感染措施中，加强手卫生监测是医院感染管理工作中重点之一，认真做好手卫生，可减少30%医院感染[7]; ② 严格实施消毒隔离措施，切实遵守无菌技术操作规程。首先需强化预防意识教育，对所有医务人员进行培训，推广标准预防，强化宣传，严格考核[8]。一次性使用用具不可重复使用，如一次性巾单、一次性止血带等。患者使用过的心电监护仪、血压计等需用过氧乙酸熏蒸法进行消毒。换药碗、钳、镊等用1∶250的含氯消毒剂浸泡1 h后，特殊交代供应室人员回收进行消毒隔离处理。浸泡容器为黄色标有特殊感染字样，方便识别，避免引起交叉感染。患者使用过的敷料集中放置在标有感染字样的黄色医疗垃圾袋内，让消毒供应科工作人员带回进行集中焚烧处理; ③ 加强环境卫生管理。患者发现绿脓感染当日即安排住单独隔离房间，房间每日开窗通风2次，每次30 min; 紫外线灯照射消毒房间2次/d，每次30 min; 以1：100有效氯消毒液擦拭桌面、墙面、地面，每日2次，每次30 min, 并减少人员探视。对房间以及检查室的各项医疗器械按照规定消毒灭菌，包括检查室的台面、牙椅以及各种口腔检查器械，每日对检查室进行1∶100有效氯消毒剂擦拭以及拖地，并用紫外线灯照射消毒2次/d，每次30 min; ④ 合理使用抗生素。随着抗生素的大量广泛应用，绿脓杆菌的耐药性不断升高，给临床治疗带来很大困难，此现象应引起全体医务人员的高度重视，应加强对绿脓杆菌耐药性的监测，合理使用抗生素，以减少耐药菌株的出现和扩散[9]。目前对绿脓杆菌有效的药物主要有第3代头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺类等[10]。本例患者给予使用的抗生素是左氧氟沙星，为喹诺酮类抗菌药; ⑤ 健康教育。有效的健康教育可以提高患者的自我保健能力，降低并发症的发生率，促进患者早日康复，提高患者的生活质量[11]。老年人一旦患病，本身易产生悲观、绝望和恐惧的心情，加之并发绿脓杆菌感染，患者病情加重，精神负担也会加重。此时医务人员更需向患者及家属说明疾病的特点及有关知识，耐心做好解释工作，使患者及家属消除焦虑不安的情绪，提高患者战胜疾病的信心，使身体早日康复。

3 小 结

绿脓杆菌是一种常见条件致病菌，许多重症患者因免疫力低下经常发生严重的绿脓杆菌感染并发症[12]。免疫力低下的老年人、肿瘤患者、慢性疾病患者、不规范使用抗生素者是主要感染人群[13]。口腔癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，早期易发生颈淋巴转移，手术治疗是恶性肿瘤综合序列治疗中最重要的方式，对于中老年患者来说，因基础疾病及年龄老化影响，血管条件较差，而胸大肌肌皮瓣操作简单，安全系数较高，适用于口腔癌根治术后的组织大面积缺损[14]。为了进一步提高对口腔癌皮瓣修复术后绿脓杆菌的防治手段，医院应该严格执行卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制的要求，重视和加强多重耐药菌的医院感染管理，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播，加强抗菌药物的合理应用，加强对医务人员的教育和培训，加强对医疗机构的监管。

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