锁定接骨板治疗桡骨远端骨折34例疗效观察

李福东，王宝鹏，常西海，张 冰

(淄博市临淄区人民医院，山东淄博255400)

桡骨远端骨折是四肢长干骨折中常见的骨折类型，各种年龄均可发生。桡骨远端骨折老年患者常合并骨质疏松，低能量损伤(如摔倒)即可发生骨折;桡骨远端骨折年轻患者则继发于高能量损伤，如交通事故及运动损伤。桡骨远端骨折治疗方法较多，2008年3月～2013年10月我院对34例桡骨远端骨折患者采用一种相对微创的锁定接骨板固定方法，手术切口小，剥离少，最大限度地保留骨折部位的血液供应，有利于早期康复治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期手术治疗桡骨远端骨折患者34例，男13例、女21例，平均年龄46.7岁(21～75岁)。其中左侧14例，右侧20例。损伤原因:车祸伤11例，平地摔伤11例，骑摩托车摔伤6例，骑自行车摔伤2例，骑马摔伤1例，滑雪摔伤2例，打篮球摔倒1例。合并伤包括尺骨骨折4例。术前无神经血管损伤表现，根据桡骨远端骨折AO分型，A型6例，B型17例，C型11例。受伤至手术时间1～17 d，平均3.4 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前常规标准X线前后位、侧位拍片，B型、C型骨折三维CT检查。采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平仰卧位，臂上部捆扎气压止血带，前臂远端掌桡侧纵形切口(Henry入路)。牵开指屈肌腱，保护正中神经，“Z”字形切开旋前方肌，自桡骨小心骨膜下部分剥离，注意避免超过桡腕韧带的远端。充分显露骨折端，清理骨折断端软组织，进行手法或撬拨复位，背侧骨折块难以复位者，可经背侧第二、三间隙复位，复位理想后可以经桡骨茎突至骨折近端临时给克氏针固定。C形臂透视，调整骨折复位，最终证实骨折复位及掌倾角和尺偏角良好，桡骨掌侧放置T型或斜T型锁定接骨板(可以轻微折弯与骨面角度接近)。先用普通螺钉(滑动孔)固定接骨板于桡骨中央，然后透视确定接骨板远端位置，再固定远、近端锁钉，确定远端螺钉紧靠并未穿透软骨面。3-0可吸收线缝合“Z”字切开的旋前方肌、深筋膜，皮内法缝合皮肤。

1.2.2 术后处理 术后预防性抗生素应用48 h，切口常规放置14号引流管引流，术后24 h拔除。术后腕关节功能位石膏外固定1周(不固定掌指关节)，配合肢体静脉泵消肿治疗。麻醉消失后逐渐开始患肢各手指的功能活动，术后1～2周逐渐适度行患肢腕关节功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访，术后3个月内每月门诊随访1次，此后每3个月随访1次，随访6～18个月。通过X线片了解患者骨折愈合、骨折复位及维持情况，同时注意检查患者腕关节活动范围。患者骨折均愈合良好，骨折愈合时间7～28周，平均愈合周期为8.3周;患者切口均一期愈合，术后外观畸形改善，未出现切口感染以及钢板断裂等并发症。根据Gartland Werley评分系统评分，优22例，良10例，可2例，优良率达94.12%。

3 讨论

桡骨远端骨折属常见的一种创伤类型，其损伤机制复杂，骨折类型多样，若未采取有效措施积极救治，极易出现不良后果，对患者生存质量造成不利影响［1，2］。桡骨远端骨折常见的治疗方法有闭合整复外固定、外固定支架固定、接骨板固定等。

桡骨远端骨折后是否手术治疗，学术界争论已久。Moroni等［3］提出桡骨远端骨折手术适应证为:①横向移位超过2 mm关节处及关节面内骨折;②桡骨缩短超过5 mm;③ 背侧成角＞20°，尺偏角 ＜15°，并且由于以上畸形严重影响腕关节功能。传统的方法大多采用保守治疗，如闭合整复夹板或石膏外固定，此法一直是桡骨远端骨折治疗的常用方法［4］，对于简单、稳定的关节外骨折可以获得较为满意的疗效。本方法操作简单，费用低，但有时需要多次手法整复，且需要反复调整外固定的松紧度，外固定后复位易丢失，患者因疼痛及惧怕骨折错位，不配合早期功能锻炼，治疗不当容易导致腕关节畸形、慢性疼痛和关节僵硬、手反射性交感神经性营养不良等，严重影响手部的功能。如手法复位失败或复位后骨折难以维持，需要切开手术。而且桡骨远端骨折多为老年患者，由于骨质疏松的原因，均易造成复杂不稳定的关节内粉碎性骨折，手法复位较困难。

外固定支架治疗系利用桡腕关节韧带张力间接固定骨折，减少了对于血供的破坏，支架外固定能最大限度地恢复桡骨与尺骨长度、掌倾角及尺偏角，使腕关节功能达到最大恢复，且皮肤创面愈合良好。临床上较为常用的外固定支架为跨腕关节桥接外固定与非桥接外固定技术，李京等［5］通过分析认为非桥接外固定方式优于桥接外固定方式。但是外固定支架治疗桡骨远端骨折在复位及早期关节活动度上不如掌侧钢板，有时需结合克氏针联合固定，以达到骨折端满意的解剖复位。而且术后护理不方便，更适用于开放性骨折、严重粉碎性不稳定骨折的治疗。

随着内固定器械的研发及人们对腕关节功能康复的要求，近年来对桡骨远端骨折开始实施内固定手术治疗［6］。该方法主要适用于掌侧移位的A2、A3型、B1、B3、部分B2及C型骨折，但对于青少年及远端关节面严重粉碎，难以固定的患者则需要慎重考虑。切开复位内固定的优势在于解剖复位、坚强固定，保证骨和软组织有充足的血液供应，确保骨折愈合，有利于早期功能锻炼及康复。

Baratz等认为，桡骨远端关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎，影响腕关节的功能。桡骨远端掌侧缘作为张力侧骨皮质较为完整，通常不是粉碎性骨折，复位标志明显，有利于判断骨长度及力线的恢复，更加容易判断骨块的移位及旋转，符合张力带原则;桡骨掌侧较平整，钢板易于塑形及放置;掌侧表面旋前方肌覆盖，减少了对于软组织的刺激，有利于骨折愈合;不影响腕管容积，避免对正中神经的卡压;固定稳定，并发症少，疤痕不明显，有利于早期功能锻炼。

目前，锁定加压钢板用于桡骨远端骨折掌侧固定正逐渐得到大家的公认。锁定加压钢板为钉板一体，抗拔出力较强［7］，从而确保钉板的角稳定性;锁钉锁定在接骨板上，降低了对骨膜的压迫性损伤，远端的自锁螺钉可以防止脱钉及骨折再移位;特别是骨质疏松患者，可有效地防止内固定的松动，给桡骨远端松质骨以有力的支撑，减少了短缩、塌陷的风险。且桡骨远端嵌插性粉碎性骨折，复位后多数存在骨缺损，锁定螺钉拧入后，螺钉占位，可减少植骨的骨量。相对于外固定支架，没有针道的存在，减少了感染机会，并且不用固定腕关节，术后麻醉作用消失后即可行患肢远端功能活动，1～2周后可以逐渐适度活动患肢腕关节，减少关节囊挛缩、关节僵硬、功能活动受限等，保证腕关节的功能。

总而言之，对于桡骨远端骨折患者采取锁定钢板治疗具有较好的治疗效果，并且术后无明显并发症，值得在临床上推广应用。

［1］贾子超，张振涛，康彬.锁定钢板治疗桡骨远端粉碎骨折32例［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(25):3222-3223.

［2］王永维，关广文.锁定钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折的临床观察［J］.当代医学，2011，17(4):104.

［3］Moroni A，Faldini C，Marchetti S，et a1.Improvement of the bonepin interface strength in osteopomtic bone with use of hydroxyapatite-coated tapered external-fixation pins.A prospeetive，randomized clinical study of wrist fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A(5):717-721.

［4］姜保国，张殿英，傅中国，等.斜T形锁骨加压接骨板治疗桡骨远端骨折的临床研究［J］.中华手外科杂志，2004，20(1):24-26.

［5］李京，田禾 ，周义军，等.桥接与非桥接外固定架治疗不稳定桡骨远端骨折的 Meta分析［J］.中国矫形外科杂志，2013，21(24):2475-2480.

［6］陈汝胜.桡骨远端骨折的处理［J］.山东医药，2011，52(24):111-112.

［7］刘运良，王建华，尹庆水.AO锁定钢板治疗Barton骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(7):604-605.