淋巴瘤侵犯网膜、肠系膜和肠管的CT表现及诊断

高 光，戚元刚，黄 勇

(1山东省中医药研究院，济南250014;2山东省肿瘤医院)

卵巢癌、胃癌、结肠癌及直肠癌等侵犯网膜、肠系膜或肠管是一种常见现象，也是评价肿瘤预后的一个重要指标［1］。淋巴瘤是一种常见的淋巴系统恶性肿瘤，以孤立或融合的淋巴结肿大为常见影像学表现［2］。淋巴瘤侵犯腹膜、网膜或肠系膜现象罕见，且其影像学表现与腹膜转移癌CT征象极为相似。由于淋巴瘤与腹膜转移癌治疗方案完全不同，因此正确诊断淋巴瘤侵犯腹膜、网膜或肠管特别重要。

1 资料与方法

1.1 临床材料 收集山东省肿瘤医院2009年1月～2013年9月收治的侵犯网膜、肠系膜或肠管的淋巴瘤16例，男11例、女5例，年龄14～60岁、平均52.5岁。16例均行腹部病变穿刺活检病理检查证实为各种亚型的淋巴瘤，其中弥漫大B细胞型11例，T细胞型3例，套细胞型1例，滤泡型1例。临床主要症状为腹疼、腹胀、腹部包块等。

1.2 方法 患者均行腹部CT检查。CT扫描机型为Somatom Sensation 64，采用常规仰卧位，扫描范围从剑突向下至耻骨联合平面。扫描条件为120 kV，240～330 mA，层厚5 mm层距5 mm。患者于扫描前30 min口服1%泛影葡胺500 mL以充盈胃肠道，增强扫描采用经肘前静脉注射对比剂欧乃派克(350 mg/mL)，注射剂量为80～100 mL，注射速率为3 mL/s。由两位有经验的放射医师在知道病理的情况下对CT图像进行回顾性分析，CT征象包括网膜、肠系膜脂肪密度增高或出现大量的结节、肿块，肠管壁不均匀增厚僵硬，腹水及其表现形式;脏器病变包括肝脾等实质性脏器病变，病变侵犯范围与病理细胞亚型的关系。

2 结果

16例患者中，腹部CT显示网膜浸润15例，肠系膜浸润10例;网膜饼样增厚11例，结节样增厚2例，肿块样增厚2例;肠系膜根部不规则肿块样改变并包绕肠系膜血管及腹腔干形成所谓的“三明治”7例;肠管壁不均匀增厚并范围较广伴有腹腔结节11例，黏膜皱襞肥厚呈锯齿样外观4例;肠管动脉瘤样扩张5例。肝周受侵4例，肝、脾及胸椎同时受累2例;合并腹水14例，其中少量腹水10例，中量腹水4例，无大量腹水并且无腹水分隔。11例B细胞淋巴瘤全部有肠管不同程度受累，并周围见肿大淋巴结。3例T细胞型淋巴瘤肠系膜根部多发肿大淋巴结不伴有肠管受侵。

3 讨论

3.1 淋巴瘤侵犯腹膜、网膜或肠管的病理学特点淋巴瘤病理上均为非霍奇金淋巴瘤，多为弥漫大B细胞型。本文16例均为非霍奇金淋巴瘤，11例为弥漫大 B 细胞型，与文献报道基本相符［3，4］。网膜由纤维结构组织组成，不含淋巴组织，因此淋巴瘤网膜受浸润较为罕见。目前淋巴瘤浸润网膜的途径还不清楚，可能与消化道恶性肿瘤转移途径相仿，通过横结肠系膜、胃结肠系膜表面传播［5］。有报道显示，322例患淋巴瘤患者尸检中，有64例腹膜受侵［6］。肠管受侵淋巴瘤或肠管原发淋巴瘤以B细胞来源居多，肿瘤来源分布在整个小肠、结肠的固有黏膜、黏膜、黏膜下淋巴结以及最大的末端回肠集合淋巴结［7］，因此淋巴瘤容易发生在回肠末端。淋巴瘤的扩散途径一般为从腹腔原发部位沿淋巴回流途径向邻近淋巴组织依次播散［8］。因此肠管淋巴瘤容易形成周围淋巴结的肿大，而腹腔或腹膜后肿块可以伴有正常肠管存在。本文11例肠管受侵患者均见周围淋巴结肿大，3例T细胞型淋巴瘤肠系膜根部多发肿大淋巴结不伴有肠管受侵。因此CT扫描应仔细观察肠管是否受累，推断肿瘤细胞类型。

3.2 CT表现 ①淋巴瘤侵犯网膜CT表现为饼状软组织密度影、结节状或肿块。本文网膜饼样增厚11例，网膜结节样增厚2例，网膜肿块样增厚2例。网膜增厚不仅是淋巴瘤的特有征象，也是网膜转移癌常见现象，并且表现极为相似，影像学难以鉴别。但是网膜呈肿块样改变，转移癌病例中尚未见报道，能否作淋巴瘤的CT特征表现，有待进一步证实。②肠系膜根部或腹膜后多发肿块或结节也是淋巴瘤常见CT表现。肿块一般体积较大，直径5～13 cm常见，出血、坏死少见;累及范围广，常常包绕腹腔干、肠系膜上静脉和动脉呈“三明治”样外观，增强后，肿块轻度强化。本文16例患者，肠系膜根部肿块样改变并包绕肠系膜血管及腹腔干，形成所谓的“三明治”7例。腹腔或腹膜后肿块包绕血管，挤压周围肠管，轻度强化并伴有腹膜、网膜增厚可作为淋巴瘤特征性CT表现。③肠管壁增厚、僵硬，管腔不规则狭窄，或狭窄与扩张同时存在，受累肠段较长(与肠癌不同)。肠壁增厚多较明显，增厚肠壁对称或不对称，肠梗阻现象少见。肠管受累同时一般伴有腹腔或腹膜后结节和肿块［9］。本文11例患者小肠和结肠受累范围均较广泛，2例患者出现不完全肠梗阻，9例患者未见梗阻征象，与文献报道相符。11例均伴有腹腔或腹膜后结节或肿块。④局部肠管受累不狭窄，反而增宽，管腔不规则，呈动脉瘤样扩张，是该病的特征性表现［10］。病理基础为小肠的固有肌层和神经丛受到淋巴瘤的破坏，张力减弱，病变段扩张形成动脉瘤样［10］。本文病例中肠管动脉瘤样扩张5例。⑤肝脏及脾是淋巴瘤常见侵犯器官，可表现为体积弥漫性增大或实质内多发低密度结节灶。本文病例中肝周受侵(低密度灶)4例，肝脏、脾及胸椎同时受累2例。腹水也是常见征象之一，为少至中量积液，其内无分隔［3］。本文报道的16例患者中14例见腹水，且为少量或中量，未见分隔征象，与文献报道相符。肝脏或脾受累结合腹膜增厚及腹水可以作为淋巴瘤特征性CT表现。

3.3 鉴别诊断 淋巴瘤侵犯网膜、肠系膜及肠管与腹膜转移癌鉴别时应注意，后者往往有恶性肿瘤病史，实验室检查中肿瘤标记物明显升高，腹膜及网膜呈饼状或结节增厚，腹腔或腹膜后肿块及淋巴结体积较小，肠管受侵局限，常见梗阻征象;而前者网膜可有肿块样增厚，腹腔肿块体积较大并见“三明治”征象，肠管受侵范围广，可见动脉瘤样扩张等，常伴有肝或脾受侵。腹膜结核时患者有大量腹水并多见分隔征象，肠管、肝脏及脾受侵较少见，结合临床可与淋巴瘤侵犯网膜、肠系膜及肠管鉴别。最后确诊淋巴瘤侵犯网膜、肠系膜及肠管应依靠穿刺病理结果。

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