陈家旭教授从肝论治围绝经期综合征思路

李 娜 赵 歆 景玉霞 金钟晔 李晓娟 白晓晖 白明华 赵洪波，3 刘玥芸 王利敏 陈家旭

(1北京中医药大学基础医学院，北京，100029;2新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐，830054;3北京市石景山区中医医院，北京，100043)

陈家旭老师师从著名中医学家杨维益教授，用方轻灵，不尚峻烈，平和允当，用药谨慎。陈老师临床诊治疑难杂证[1]，擅长诊治女性内分泌疾病，而女性之围绝经期综合征更是临床之多见。笔者有幸师从陈老师，受益匪浅，现就侍诊体会及从肝论治围绝经期综合征的思路方药略如下。

围绝经期综合征在中医古籍中属“脏躁”“绝经前后诸症”“郁证”“百合病”等病证的范畴。脏躁一词始见于《金匮要略·妇人杂病》篇:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”而百合病见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》:“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行;饮食或有美时，或有不用闻食臭时;如寒无寒，如热无热;口苦，小便赤;诸药不能治，得药则剧吐利。如有神灵者，而身形如和，其脉微微。”皆是古人对围绝经期综合征的形象表述。现代医学认为围绝经期综合征是女性卵巢功能逐渐衰退直至完全消失的过渡时期(45～55岁)[2]，现代生殖内分泌学说认为，月经的周期和生殖内分泌是由下丘脑－垂体－卵巢轴调节的[3]，此期间下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调，卵巢停止排卵，垂体分泌的卵泡刺激素增高，雌激素缺乏，出现内分泌、代谢、神经、精神、心理等各个系统失衡而引起的一组症候群[4]。围绝经期的本质一般认为是下丘脑－垂体－卵巢轴系统的先行老化，卵巢的雌激素分泌水平下降，而下丘脑、垂体的功能亢进，导致雌二醇下降后的促卵泡素、促黄体激素上升[5]。而雌激素水平下降，引起突触后5－羟色胺能的相应变化，内啡肽活性减低，去甲肾上腺素、多巴胺释放释放增加，则出现烦躁易怒、亢奋不安，甚至抑郁、失眠等[6－7]。

1 从肝论治思路

临床流行病学资料显示:在五脏病证中，中医肝脏病证占总体病证的40%，而肝郁证是肝病中的一个核心证候[8]。陈老师喜从肝论治此病。其理论源于三个方面:其一是刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中将妇女一生分为的三个阶段:“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属少阴经也。”由此明确表明厥阴肝与月经的关系，为从肝论治月经相关疾病奠定了理论基础。二则源于《血证论》:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。女子先天以肝为用，“若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，可致肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等诸证”。故要注重疏肝解郁，结合肝体阴用阳的特点。第三，从经络循行来看，足厥阴肝之经脉起足大趾，循股里，入毛际，绕阴器，抵少腹，过乳房，挟胃过咽上巅，布胁肋。肝脉经络不畅则经行乳房胀痛、盆腔痛、偏头痛、头晕;肝郁气滞，经期水湿宣泄不利;溢于肌肤，则见经行浮肿、体重增加;肝郁乘脾，脾主运化，可见腹胀、泄泻等[9]。遵循于此，陈老师在治疗围绝经期综合征主用疏肝解郁之法，认为“肝为气血调节之枢”[10]、肝脏主疏泄功能与神经－内分泌－免疫网络关系密切[11]，并按照五行、五脏的特性，采用相应的方法调理其气机使之复于正常。

2 立法遣方用药

方有大、小、缓、急、奇、偶、复“七方”。而药味少或多而量小者为“小方”，小方即可为“轻剂”。陈老师治疗围绝经期综合征喜用小方，且用药轻灵，不尚峻烈。他用药讲究平和允当，轻灵取胜，处方用药时，再三斟酌。兵不在多而在精，药不在贵而在约。陈老师尤擅运用单元药组，如四药相配的柴胡，黄芩，牡丹皮和山栀。吴崑《素问吴注》言:“木性喜条达，则升之令其条达;火性喜发越，则散之令其发越。”柴胡，黄芩，牡丹皮，山栀，疏肝解郁，清热去汗，滋肝肾之阴，其中柴胡、黄芩疏泄肝胆，以使“上焦得通”，热郁当以苦辛开泄为基本大法，故用牡丹皮，山栀可治怒气伤肝，血少化火之证，牡丹皮之能入肝胆血分者，以清泄其火邪，山桅亦入营分，能引上焦心肺之热，屈曲下行。三药相配的包括生地黄，麦冬和玄参，即《增液汤》。方中重用玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥;生地黄甘苦而寒，清热养阴，壮水生津;又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥，三药咸寒苦甘同用，旨在增水行舟。而围绝经期的女性肝肾阴虚，易致腰膝酸软，对此，陈教授喜用川断，桑寄生，牛膝三药相配，三者合用可补肝肾、强筋骨、调血脉。二药相配的为女贞子和墨旱莲，女贞子为清补之品，具有滋补肝肾，乌发明目之功，与墨旱莲常相须为用，以加强补肝益肾之功。除了单元药组外，陈老师也喜用逍遥散作为基础方来治疗围绝经期综合征[12]，逍遥散是宋代《太平惠民和剂局》名方，主治肝郁血虚脾弱证，陈老师以柴胡、当归、白芍、甘草为基础并结合临床症状进行加减配伍。其中柴胡作为君药有疏肝解郁之效，使肝气条达;当归养血和血、白芍养血柔肝，木郁不达致脾虚不运，故以白术、甘草、茯苓健脾益气，既能实土以御木侮，又能使营血生化有源。

3 重视情志调节

情志的变化会干扰气机，如《素问·举痛论》:“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下……惊则气乱……思则气结。”故《素问·上古天真论》曰:“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来?”情绪的变化与疾病密切相关，且互为影响，不良的情绪会降低机体的自然抗病能力[13]，且影响药效的发挥，“精神不进，志意不治，故病不可愈”，故良好的心理疏导对提高疗效有重要意义[14]。对此，陈教授在医患沟通中十分重视情志的调节，如:1)规劝患者知天命，女性围绝经期患者大都处在45～55岁之间，处于“四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺”的年龄，故规劝她们在遇事方面要想开，接受挫折或者不顺的事情，适时调节情志。2)规劝患者知足而少私寡欲，老子云“祸莫大于不知足，咎莫大于欲得”。知足而长乐，减少欲望，降低要求，则心结自开。3)主张情绪无太过或不及，保持情绪适当，正如《灵枢·本神》云“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”。适当的情绪调节，顺应周边的变化，有延年益寿之功效。

4 病案举隅

4.1 病案1 某，女，50岁。闭经半年余，久忧思，情绪烦躁不安，一触即发，易向家属同事发火，常因小事担忧，焦虑。不寐，多梦，口渴，汗多，活动后益甚。B超示:双侧乳腺增生，阴道B超显示:阴道光滑，通畅，子宫前位，正常大小，活动好，双侧附件正常。于2013年5月14日到北京中医药大学国医堂诊治。刻见:舌瘦小，红，边有瘀点，苔薄黄。脉沉弱。诊断为:围绝经期综合征(肝气郁滞兼肝肾阴虚证)分析:孙一奎《医皆诸余论·五郁》云:“火郁者，心郁也。”肝主疏泄，肝藏魂，主谋虑。因此，肝在郁证与郁火的发生中起着主导作用，肝以血为体，以气为用:血属阴，气属阳，故肝被称为“体阴用阳”之脏。肝之体用充盛，则气机条达舒畅，心情开朗，自然无病，若肝之体用充盛，偏于用阳有余，蕴火于内，遇激怒则一触即发，轻者为肝气，重者为肝火，属实证。若肝之体用不足，且偏衰，长期的精神压抑，使肝之气机失于条达，日久肝阴暗耗，郁热内生，此时一遇情志不舒，肝之郁热随气火上逆，则发为郁火。激发时虽表现为标实，其本质仍是肝之体用已虚，属虚证，但具有静则为热，动则为火之特点。该妇女久久忧思，以致脾气结滞，进而气血生化乏源，则肝之体用不足，且偏衰，长期的精神压抑，使肝之气机失于条达，日久肝阴暗耗，郁热内生，此时一遇情志不舒，肝之郁热随气火上逆，则发为郁火。议以疏肝解郁为主，兼以滋补肝肾之阴。方用柴胡9 g，黄芩12 g，牡丹皮12 g，山栀子12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，生地黄15 g，麦冬15 g，石斛15 g，生侧柏叶15 g，赤芍12 g，百合10 g，共7剂，1剂/d，2次/d。并嘱患者放宽心路，保持情绪舒畅。此上方后治疗14剂后患者自感情绪条畅，睡眠好转，汗出减少。

根据木郁病证因势利导的治疗原则。患者情绪不畅，故用柴胡，黄芩，牡丹皮，山栀，疏肝解郁，清热去汗，滋肝肾之阴;汗多，致津液亏乏，不能上承，则口渴;舌干红，脉沉弱主里主虚之候。当增水行舟，用增液汤之变方生地黄，麦冬，石斛滋肝肾之阴;百合入心经，性微寒，能清心除烦，宁心安神，有安眠之功效。赤芍入肝经，李东垣《用药法象》云“赤芍药破瘀血而疗腹痛，烦热亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒热，利小便也。”故用赤芍清热凉血，活血祛瘀。“精神不进，志意不治，故病不可愈”故叮嘱患者放宽心路，保持情绪舒畅。

4.2 病案2 某，女，51岁。已闭经两年余，就诊时心烦，情绪低落，乳腺胀，食欲不振，浑身无力，不愿和人交流。于2012年5月12日到北京中医药大学国医堂诊治。刻见:舌淡红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦弱。诊断为:围绝经期综合征(肝郁血虚，肝脾不和证)。分析:张介宾云:“当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”肝如春天树木生长发生，主人体一身阳气升腾。此时，若五行之木受到束缚，不能舒畅条达，则运行不疏而郁积，就会出现情志低落之状。肝受损，唇亡齿寒，脾土受扰而致病，此乃肝木乘脾。肝气疏泄太过，横逆犯脾胃，则影响脾胃消化功能。《灵枢·平人绝谷篇》云“神者，水谷之精气也”，神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚统血无权，肝郁疏泄不利，则乳房胀痛。议以调和肝脾，补养气血。方用柴胡9 g、白芍12 g、当归 15 g、黄芩12 g、木香9 g、香附9 g、鸡内金15 g、炒白术12 g、茯苓15 g、山药15 g、炒麦芽15 g、陈皮10 g。共7剂，1剂/d，2次/d。并嘱患者保持情绪舒畅。此上方后治疗14剂后患者自觉情绪好转，食欲有所长进，乳腺胀消失。

逍遥散在妇科运用最为广泛[15]，根据调和肝脾的原则，此剂以逍遥散为基础方，根据患者症状进行药物加减。患者神疲食少，乳房胀痛，脉弦而虚属脾虚统血无权，肝郁血虚疏泄不利，此时疏肝解郁、养血柔肝是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，既能实土以御木侮，又能使营血生化有源。同时鸡内金、炒麦芽加强消积健脾之力，陈皮、木香、香附，芳香健脾，疏肝行气。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到。

4.3 按语 陈老师治疗围绝经期综合征的的落脚点在于肝脏，通过疏肝理气的方法来推动气血的正常运行，正如朱熹的《观书有感》中的两句诗“问渠哪得清如许，为有源头活水来”，人体之气的关键就在于这个“活”字，这样气机之“升降出入”才能正常。用小剂量的药物疏肝解郁，加以对患者适当的宽慰，则可收到事半功倍的疗效。

[1]徐联，张轶芳，陈家旭.治疗咳嗽性晕厥的临床体会[J].中华中医药杂志，2012，27(6):1587－1589.

[2]刘惠喜.妇产科学[M].北京:北京医科大学出版社，2001:238－240.

[3]邱赛红，汤淮波，李飞艳，等.常用苦寒药的急性毒性实验研究[J].中南药学，2004，2(1):37－38.

[4]李娜，程凯，周静.逆针灸关元对去卵巢大鼠下丘脑－垂体－卵巢轴影响[J].中国中医药信息杂志，2013，20(8):45－47.

[5]赵向东，史雪茹，施洪，等.134例更年期妇女血清促卵泡激素、促黄体激素、雌二醇变化的相关性研究[J].实用诊断与治疗杂志，2004，18(2):87－89.

[6]于学文，高成阁，等.雌激素对妇女围绝经与绝经期抑郁障碍的影响[J].中国妇幼健康研究，2007，18(5):371－373.

[7]长伟云.经前期紧张症与内啡呔有关[J].国外医学情报，1983，15:224.

[8]薛飞飞，梁媛，陈家旭.基于数据挖掘肝郁证证候及用药特点文献研究[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(7):735－737.

[9]姜向坤，张丽，伍雪梅.从肝失疏泄谈经前期综合征[J].贵阳中医学院学报，2007，6(29):6－8.

[10]陈家旭.论肝为气血调节之枢[J].中医杂志，1998，39(1):9－12.

[11]陈家旭，杨维益.神经－内分泌－免疫网络研究概况及其与中医肝脏关系的探讨[J].北京中医药大学学报，1995，18(4):7－11.

[12]郭晓玲，张轶芳，刘明芸，等.精制逍遥散对抑郁症大鼠行为学及海马区P450 SCC蛋白表达的影响[J].中华中医药杂志，2013，28(5):1253－1258.

[13]杨燕.中医药对妇女更年期的治疗及保健作用探讨[J].临床合理用药杂志，2013，6(9):65.

[14]李靖，杨承健，黄伟，等.心理疏导对慢性心力衰竭合并焦虑抑郁患者的影响[J].实用医学杂志，2013，29(5):828－830.

[15]李晶晶，李俊俐，陈家旭，等.逍遥散妇科临床研究分析[J].中华中医药杂志，2010，25(4):616－618.