TST切除低位直肠肿瘤的临床疗效探讨*

鞠应东 夏超锋 鞠丽娟 李 强 邵洪锦

(泰山医学院附属聊城医院肛肠科，山东 聊城 252000)

直肠是大肠息肉、腺瘤最多发的部位, 有学者报道86%腺瘤分布在直肠及乙状结肠[1]，而腺瘤是一种公认的癌前病变, 应早期手术切除[2]。治疗中保留肛门的功能倍受关注。目前大部分腺瘤可经纤维结肠镜切除，但对内镜切除有困难或有恶变可能的无蒂腺瘤、大而硬的无蒂广基腺瘤则需手术治疗。目前手术切除的方法非常多，经肛门局部切除由于肛管空间狭小，术野显露不佳，操作较困难；TEM虽然治疗效果好，但投入大，费用高，患者难以接受；经腹切除创伤较大，且容易出现肛门功能失常。我科近5年来应用一次性选择性痔上粘膜切除术治疗低位直肠肿瘤19例，既能达到彻底切除的效果，又能成功地保留肛门及其括约肌的功能，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组患者19例, 男性15例, 女性4例，年龄35～70岁，术前常规行肛门指检和硬性乙状结肠镜检查并取活检。选取瘤体直径≤1cm～2.5 cm，距肛缘≤4～6 cm，浸润深度仅限于粘膜或粘膜下层，而腔外无肿大淋巴结。19例患者均行全结肠镜或结肠气钡双造影检查排除多原发肿瘤，并自愿签署器械使用同意书。

1.2手术方法 术前6 h禁食，2 h肛内灌注40 ml开塞露清洁灌肠。采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，取折刀位，肛门周围常规消毒铺巾，四指扩肛，肛内置入单孔TST缝扎器，用7×17号缝合针带7号缝合线，在瘤体右侧基底处贯穿粘膜下组织，缝合后打结固定，置入HYG-34吻合器后收紧荷包线、打结，顺时针旋紧吻合器，至指针到绿色击发区后击发吻合器并压迫20 s，逆时针缓慢旋开吻合器，观察吻合口有无明显渗出血，切除的组织送病理。术后应用抗生素3～5天。

2 结 果

19例患者均完整切除瘤体，术后情况：切缘均经病理证实无肿瘤细胞残留。术后病理诊断：管状腺瘤10例，绒毛状腺瘤5例，直肠类癌1例，为直肠高分化神经内分泌肿瘤，软纤维瘤1例，早期直肠腺癌3例，其中临床分期：PT i sN0M0 2 例, PT 1N0M0 1例，术后均无吻合口瘘及切口感染发生。术后随访1～5年，均无复发。

3 讨 论

TST(Tissue-selecting Therapy stapler)，又称一次性选择性痔上粘膜切除钉合术，是在PPH的基础上进行改进的一种手术方式。我们应用该方法治疗低位直肠肿瘤，效果明显，体会有以下优点：①既能完整的切除瘤体，又不破坏肛门的精细功能；郁宝铭等[3]曾报道腺瘤癌变或直肠癌高转移率达42%，而肿瘤的大体类型、在直肠内的部位以及肿瘤的大小与淋巴结阳性率无关，肿瘤局部浸润深度和病理分化程度才是决定肠壁浸润程度的主要因素，本组所有患者切除组织切缘均为阴性，切除深度均达到直肠肌层，与郁宝铭等描述的相吻合，故能较好的治疗此类疾病，况且术后吻合口感染率为0%，排便功能、排尿功能甚至性功能均未出现异常，较好的维护了肛门的功能；②能减少手术创伤，缩短治疗时间，达到微创化[4,5]，该手术平均手术时间为20 min，比经肛门局部切除手术节省约2 h左右，同时只针对瘤体部位造成创伤，尽量保留其他部位的直肠粘膜，创伤程度小，手术时间短。

当然，本手术仍存在很大的局限性和选择性，本方法的主要适应症是瘤体直径≤2.5cm，距肛缘≤6cm广基的直肠良性肿瘤或类癌及癌细胞仅局限于直肠粘膜层或粘膜下层的早期低位直肠癌。本术式最主要的局限性是低位直肠癌或直肠腺瘤癌变不能同时切除可能存在的淋巴结的病变，而因此病例的选择是决定本手术能否成功的最重要因素。研究证明[6]，直肠癌或直肠腺瘤癌变主要是绕肠壁浸润，不到10%的病变在肠壁内向远侧的转移会超过1 cm，同时，由于结直肠黏膜并无淋巴引流，当病变局限于黏膜而未超出黏膜肌层时，不会发生淋巴结转移，当癌肿瘤侵及黏膜下层时，发生淋巴结转移的机率一般也小于5%，故术前应结合直肠腔内B超结果判断肿瘤分期，有文献报道[7]有经验的医生通过精确的直肠腔内超声检查行术前肿瘤分期，准确率可达67%～93%；同时根据直肠癌或直肠腺瘤癌变多表现为局灶性的特点，术前可应在腺瘤表面及基底的不同部位分别采取组织做病理切片检查，以提高诊断的准确性。这样就能大大提高手术的成功率，使得该手术在临床上得到更加广泛的推广应用。

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