附睾肿物的诊断和治疗

王 蓉，龚 敏，张圣熙，张 耘，黄锦阳，林文耀，宋 旭，周磐石(上海市第七人民医院，上海200137)

附睾肿物是男性生殖系统的常见疾病，虽然肿物位于阴囊容易被发现，但其病因复杂，容易造成误诊，且手术治疗个体化较强。现结合我院诊治的112例附睾肿物患者，探讨附睾肿物的诊治策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择上海市第七人民医院2006年1月～2012年1月手术治疗的附睾肿物患者共112例，年龄18～75(42.3±10.4)岁，病程 15 d～11 a。其中，64例无明显症状，仅触及附睾部位无痛性肿物;48例伴有不同程度的患侧阴囊坠胀不适或疼痛感;阴囊有慢性窦道4例，输精管增粗7例(4例呈串珠样改变);肿物直径0.5～5.0 cm，位于右侧62例、左侧45例、双侧5例;肿物位于附睾头部34例，体部12例，尾部56例，全部附睾10例。其中，有经尿道手术病史6例，淋菌性尿道炎病史4例，肺结核病史3例，肾结核病史1例。患者术前均行泌尿系统彩色B超检查，发现实性肿块69例，囊性肿块31例，囊实性肿块12例。8例怀疑附睾结核者，行静脉肾盂造影未见异常;7例怀疑附睾肿瘤者行MRI检查，提示为附睾肿瘤6例、睾丸及精索受累1例，盆腔淋巴结未见异常。

1.2 治疗方法 患者均行手术治疗，其中单纯附睾肿物切除57例，附睾部分切除30例，附睾全部切除24例，睾丸附睾全部切除1例;切除标本均送病理检查，术后随访3个月～6 a。

2 结果

患者手术顺利，无明显术后并发症。术后病理检查结果:慢性非特异性附睾炎44例，囊肿30例，慢性精子肉芽肿21例，结核9例，平滑肌瘤3例，乳头状腺瘤2例，非霍奇金淋巴瘤1例，转移性恶性肿瘤(腺癌)2例。术后随访发现，良性疾病患者均无复发，1例非霍奇金淋巴瘤于术后6个月死于肿瘤全身转移，2例转移性恶性肿瘤1例1年后死于肿瘤全身转移、1例健在。

3 讨论

附睾肿物多为良性，恶性罕见;其缺乏特有的临床表现，类型多样，故容易混淆，不仅给患者的日常生活带来痛苦，同时又威胁到人类的生育［1］。因此，对附睾肿物必须加以重视，术前明确诊断会对疾病的治疗和预后起到决定性作用。

附睾肿物常见的有以下几种:①非特异性附睾炎:在附睾肿物中的发病率最高，多见于中青年，一般由精道逆行感染所致，常合并精囊炎、前列腺炎及尿道炎等，多见于附睾尾部。急性期多表现为阴囊红、肿、热、痛，附睾局部疼痛和压痛，可与睾丸分界不清;慢性期一般无症状，体检时可发现附睾增大，无压痛。急性期应以抗感染治疗为主，必要时也可行手术治疗;慢性期症状轻者可门诊治疗随访，而反复急性发作影响生活和工作者，可采用手术治疗。但对于未婚未育者，须谨慎手术［2］。本组慢性非特异性附睾炎44例，占39.3%，B超可见肿块内部回声不均匀，以低回声为主，结合患者既往有急性炎症表现诊断较容易，同时既往有经尿道手术史和尿道炎者也应考虑此病的可能。②附睾囊肿:包括精液囊肿和单纯性囊肿，多见于附睾头部，一般无特殊症状。前者可能与患者长期抑制射精有关，多见于中青年，圆形，单发多见，表面光滑，有明显的囊性感，透光试验阳性，囊液为乳白色，涂片镜检可见精子或精子碎片［3］;后者主要由附睾淋巴管扩张所致［4］，常多发成簇，囊液为澄清液体。B超可见类圆形液性暗区，壁薄，表面光整。附睾囊肿一般不必手术，只有在附睾囊肿出现持续疼痛或囊肿增至很大，影响生活时才需手术治疗，治疗多行单纯囊肿切除术;术中应尽量完整剥离囊肿，保留附睾组织。但对有生育需求者手术应慎重，因切除附睾囊肿可能导致附睾梗阻或免疫性不育［5］。本组附睾囊肿30例，占26.8%。附睾囊肿的诊断要点是仔细体格检查并结合超声检查，可以明确诊断。③附睾精子肉芽肿:此病是由于精子从睾丸精曲小管、附睾管或输精管溢出至周围间质，引起异物反应所产生的炎性肉芽肿，常有阴囊手术、创伤或附睾睾丸炎等病史，发病多在20～40岁，附睾头尾部均可发生［6］。临床表现主要为无痛或微痛结节，质偏硬，表面光滑，与周围组织无粘连。该病确诊有赖于病理检查，治疗以行附睾或肿物切除术为主，术前应慎重考虑患者的生育状况［7］。本组慢性附睾精子肉芽肿21例，占18.7%。B超呈弱回声团块，内部回声不均匀，边界清楚，形态规则。该病与非特异性附睾炎鉴别诊断较困难，主要依靠仔细询问患者既往病史及术后病理结果。④附睾结核:以青壮年患者为主，多发生于附睾尾部。主要由尿道逆行感染引起，也可由身体其他病变部位通过血行播散至生殖系统，肺结核患者多见。早期无明显症状，极少数患者有高热、阴囊肿痛等类似急性附睾炎表现。后期附睾呈硬结节状，压痛不明显，严重者附睾与睾丸分界不清，输精管增粗呈“串珠”样改变;部分患者有附睾与阴囊皮肤粘连，继发感染形成皮肤窦道，并有脓液和干酪样坏死物流出，经久不愈。B超见肿块内部回声强弱不均，肿块周边可见少许血流信号，内部有钙化灶伴声影则高度提示结核可能［8］。早期患者可通过规范抗结核药物治疗而治愈;药物效果不理想及后期坏死脓肿形成患者需行附睾切除术，累及睾丸、阴囊皮肤窦道形成者应一并完整切除。若术前检查发现无精子，则对侧输精管可能已受累，应同时行对侧输精管结扎术，防止术后对侧睾丸附睾病变;术前正规抗结核治疗2周，术后继续抗结核治疗半年［9］。本组中附睾结核9例，占8.0%。近年来，随着结核病的发病率升高，对此病应加以重视。⑤附睾肿瘤:可分为原发性和继发性两大类，临床少见，约占男性生殖系肿瘤的2.5%［10］，以30～50岁多见。多数患者无症状，少数有阴囊坠胀感或胀痛，表现为附睾触及大小不等的实性肿块，好发于附睾头尾部。良性肿瘤生长缓慢，占70% ～80%，以腺瘤样瘤、平滑肌瘤等常见;肿物表面光滑，边界清楚，质软而富有弹性，可多年无变化，直径很少超过3 cm。恶性肿瘤的生长速度快，以腺癌和平滑肌肉瘤多见;形态不规则，表面不平，质地硬，多伴有睾丸鞘膜积液，肿瘤可达10 cm或更大，早期可有转移［11］。肿瘤生长缓慢的，特别是良性肿瘤，常被误诊为炎症或结核。该病的治疗以手术为主，良性肿瘤可行肿瘤或附睾切除术;恶性肿瘤则应行同侧睾丸、附睾和精索的根治性切除术，辅以放、化疗等;腺癌以淋巴转移为主，应加做腹膜后淋巴结清扫术［12，13］。本组中附睾肿瘤8例，良性5例，占4.5%;恶性3例，占2.7%。该病单纯依靠体格检查和影像学检查诊断较困难，主要依靠术后病理检查。本组2例恶性附睾肿瘤为转移性腺癌，术后再给予完善检查后找到原发病灶分别为结肠癌和胰腺癌。故对于老年男性的附睾肿物应考虑到转移性肿瘤的可能，防止漏诊和误诊。

综上所述，附睾肿物的诊断不能单纯依靠辅助检查，仔细详问病史及体格检查尤为重要;手术治疗是其首选的治疗方法，手术要充分考虑保留患者的睾丸，尽量维持患者的生理功能。治疗原则是早诊断早治疗，认真仔细的体格检查结合影像学检查及临床表现，做到早期、准确诊断和及时、合理治疗。

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