影像引导下大分割三维适形放疗与常规分割放疗对早期非小细胞肺癌的疗效比较

张健昌，任瑞美

(1山东铝业公司医院，山东淄博255069;2山东省肿瘤医院)

Tyldesley 等［1］指出，约64.3%的肿瘤患者在其治疗的不同时期需要接受放射治疗，且大多数肿瘤照射剂量越高局部控制率也越高，分割方式可对治疗结果产生不同的影响。为了比较三维适形大分割放疗与常规剂量分割放疗对早期(Ⅰ、Ⅱ期)非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效，我们利用锥束CT影像引导三维适形放疗技术(IGRT)进行了一项随机研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年9月～2012年9月不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC患者62例，男40例、女22例，年龄38～77岁;经纤维支气管镜或经皮穿刺活检病理明确诊断。其中，TNM分期ⅠA期6例，ⅠB期13例，ⅡA期14例，ⅡB期29例;鳞癌46例，腺癌16例;肿瘤最大直径＜2 cm 4例，2～3 cm 23例，3～4 cm 18例，4～5 cm 17例;周围型20例，中心型42例;患者均未接受过抗肿瘤治疗，卡氏评分(KPS)≥80分，肝肾功能、骨髓造血功能正常。将患者随机分为A、B组各31例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 放疗采用Varian.2100 C医用直线加速器，3～6个适形照射野，射源为15 MV的X射线。患者采用体部定位真空负压袋固定，CT模拟定位，强化CT，平静呼吸，扫描时标记定位病灶的位置。CT扫描范围自胸廓入口至肋膈角水平，扫描层厚5 mm，扫描图像的电子数据经网络传输到三维治疗计划系统;由放疗科、放射科医师共同勾画靶区，靶区确定按照国际辐射单位和测定委员会(ICRU)50号及62号文件规定标准定义;大体靶区(GTV)为临床和影像学检查所能确定的肿瘤范围，包括原发肿瘤的GTV(GTV-P)和区域转移淋巴结(在CT下直径≥1 cm判断为淋巴结阳性)的GTV(GTVN);GTV-P在肺窗勾画，GTV-N在纵隔窗勾画。临床靶体积(CTV)以化疗前的肿瘤和淋巴结的大小为标准，计划靶区(PTV)根据摆位误差和患者的呼吸动度决定。通过射野方向观视(BEV)及医生方向观视(PEV)设计照射野，并确定各野权重及分次，同时满足临床的可操作性。治疗期间每周给予拍片检查，将结果与模拟图像或数字重建影像进行对比，以确定靶区和患者位置的准确性。不做选择性淋巴结照射(ENI)。A组行大分割放疗，48 Gy/12次，4 Gy/次，1次/d，5次/周;B组行常规分割放疗，总剂量66 Gy。ⅠA期患者单纯放疗，ⅠB、Ⅱ期放疗联合化疗。化疗采用诺维本联合顺铂方案:诺维本30 mg/m2第1、8天，顺铂20 mg/m2第1～5天。第1周期与放疗同步，后3周期序贯。

1.2.2 疗效评价方法 放疗期间每周对患者进行急性反应、白细胞计数和KPS等方面的评估，按照RTOG急性放射性损伤标准和RTOG/EORTC晚期放射性损伤分级方案进行评价［2］。前6个月，每月随访1次，之后3个月随访1次，统计总生存率(OS)、病因特异性生存率(CSS)、无复发生存率(RFS)、复发和远处转移情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计数资料采用χ2检验，用Kaplan-Meier法构建生存曲线。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 随访6～36个月(平均21个月)，共死亡33例;其中，30例死于NSCLC，3例死于心肺疾病。A 组 1、2、3 年 OS 分别为 87.1%、80.1%、61.3%，B 组分别为 61.3%、51.6%、25.8%，P 均 ＜0.05。A 组 1、2、3 年 CSS 分别为 87.1%、80.1%、61.3%，B 组分别为 61.3%、54.8%、29.0%，P 均 ＜0.05。A 组 1、2、3 年 RFS 分别为 87.1%、71.0%、58.0%，B 组分别为61.3%、29.0%、9.7%，P 均 ＜0.05。A组局部复发率和远处转移率分别为29.0%和12.9%，B 组分别为55.0%和35.5%，P 均 ＜0.05。A、B组中位生存期分别为27.5个月和19个月，P＜0.05。

2.2 两组不良反应比较 放射性食管炎(1级、2级)A 组16例(51.6%)、B 组15 例(48.4%)，放射性肺炎(1级、2 级)A 组14 例(45.2%)、B 组13 例(41.9%)，皮炎A组27例(87.1%)、B 组22 例(71.0%)，血液毒性A 组17例(54.8%)、B 组10例(32.2%)，放射性肺损伤A组2例(1、2级各1例)、B组1例(1级)。两组放疗不良反应比较，P均＞0.05。

3 讨论

目前，肺癌治疗技术和药物发展日新月异，但治疗效果却不尽如人意，5年OS≤15%［3］。虽然，部分早期NSCLC患者可通过放疗得到好转，5年OS仅为5% ～42%［4］。肺是射线敏感器官，耐受剂量低，常规放疗很难达到理论上根治肺癌的剂量要求，残存肿瘤可出现加速再增殖，导致治疗失败。因此，必须改进放疗技术以提高放疗剂量。一些放疗新技术如加速超分割放疗、三维适形放疗、束流调强放疗、放疗联合化疗，虽然提高了NSCLC放疗剂量和疗效，但结果却不能令人满意。

三维适形放疗可最大程度提高肿瘤组织本身接受的放射剂量，而减少周围正常组织的受量;IGRT在放疗期间避免肿瘤脱离靶区和异常损伤是非常重要的，采取大分割放疗联合化疗也可提高疗效。有研究［5］报道，利用图像引导大分割放疗治疗有限体积转移NSCLC，患者个别病变持久控制，有些表现为长期无进展生存。Osti等［6］研究提示，大分割放疗治疗局部晚期NSCLC是可行的，且患者耐受性良好。本研究结果显示，A 组1、2、3年 OS、CSS、RFS均高于B组、复发和远处转移率均低于B组(P均＜0.05)，A 中位生存期高于 B 组(P ＜0.05)，表明大分割放疗对肿瘤局部控制是有效的。

由于早期NSCLC的瘤体较小且发生远处转移率低，因此患者最可能从大分割方案中受益。NSCLC再生迅速，克隆倍增时间为2.5～3.3 d，治疗时间超过6周，每延长1 d生存率就减少1.6%［7］。大分割放疗总治疗时间明显缩短，这就缩短了肿瘤细胞的再生时间。理论上，剂量越高对肿瘤细胞的杀灭作用越强，因此需要缩短总治疗时间并增加照射剂量强度。考虑到正常组织对放疗的耐受性，我们选择了4 Gy的分割方案，处方剂量66 Gy/2 Gy/33次的生物等效剂量为64 Gy。

放疗作为局部治疗方法，对照射野以外的肿瘤细胞无能为力。化疗作为一种全身性治疗方法，可弥补放疗的不足，某些化疗药物如顺铂等有放射增敏作用。有研究［8］显示，NSCLC患者可从放疗联合化疗中受益。Socinski等［9］证明，高剂量3DCRT同时化疗对ⅢA/B期NSCLC患者安全、有效。Amini等［10］研究提示，加速大分割放射治疗对状态不佳的Ⅲ期NSCLC患者是可接受的，同时建议需联合连续高剂量化疗。Carruthers等［11］报道，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者接受放疗加4周期NP方案化疗，结果治疗没有延期且不良反应可耐受。本研究结果表明，与传统放疗相比，两组放疗毒性如放射性肺炎、食管炎、皮炎，无明显差异。因此，我们采用的大分割方案是合理的。

［1］Tyldesley S，Boyd C，Schiclze K，et al.Estimating the need for radiotherapy for lung cancer:an evidence-based，epidemiologic approach［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49(4):973-985.

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