256层CT血管成像在出血性脑血管病诊断中的应用

张 龙，张 珮，孟庆勇，张功义，阮金成，侯玉武

螺旋CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）又称螺旋CTA或多层螺旋 CTA（multislice CT angiography，MSCTA），作为一种无创、快捷、有效的血管影像学诊断技术，在临床应用中愈趋普及，尤其被广泛用于心脑血管疾病，特别是成为脑动脉瘤、冠状动脉狭窄、外周血管疾病诊断 或 筛 查 的 主 要 手 段［1－3］。 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直以来是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但DSA具有费时、有创、费用相对高等缺点，在某种程度上有被CTA取代的趋势［4］。本文总结笔者所在医院近3年收治可疑脑血管病的120例脑出血患者的CTA影像及其在DSA下栓塞治疗或开颅手术所见资料进行对比分析，以探讨CTA在出血性脑血管病诊断中的合理运用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 笔者所在医院于2011年04月—2013年07月收治自发性蛛网膜下腔出血（SAH）或临近脑池的脑出血患者 120 例。男 69 例，女 51 例；年龄 26～78，平均 51．2 岁。患者均以突发头痛、恶心呕吐及不同程度意识障碍急诊入院，其中有明确高血压病史者31例。入院时平扫CT显示单纯蛛网膜下腔出血67例、近脑池的脑内血肿并蛛网膜下腔出血19例、脑内出血和／或脑室出血34例。

1．2 血管成像检查方法及治疗方案 本组可疑脑血管病的120例出血患者均给予256排飞利浦Brilliance iCT下的头颈联合CTA脑血管检查，其中79例给予了进一步的飞利浦ALLURAa9C下的DSA脑血管检查。根据血管成像检查结果、结合病情及家属经济承受能力分别选择了介入栓塞或开颅手术，血肿较少且血管成像阴性者给予药物治疗。

2 结 果

2．1 脑动脉瘤 CTA检查的120例患者中发现脑动脉瘤76例（7例为多发）共89枚、后经成功介入栓塞47例55枚：其中后交通动脉瘤32例35枚、大脑中4例6枚、前交通10例13枚、基底动脉顶端1例1枚；开颅夹闭29例31枚：其中单发大脑中动脉瘤16例、前交通6例8枚、后交通7例。另CTA可疑的多发动脉瘤中经DSA检查或开颅术中证实为后交通动脉起始部的锥形膨大3枚，CTA与DSA影像比较未发现动脉瘤的漏检。

2．2 脑动脉炎及脑血管畸形 本组患者CTA共检测出的脑动脉炎者17例，脑血管畸形6例；其中主要为脑室出血的脑动脉炎11例，给予脑室钻孔引流治疗；其余开颅清除脑内血肿并颞肌贴敷和药物治疗各3例。脑血管畸形中介入栓塞4例，开颅血肿清除并畸形血管切除2例。本组中的12例脑动脉炎及4例介入栓塞的脑血管畸形在短期内的DSA复查中与CTA检查一致，均未发现有动脉瘤的并存。此外有3例CTA阴性的脑内血肿在开颅术中可见明显的血管畸形并得到术后病理证实。7例CTA阴性的SAH者给予进一步常规的DSA检查中亦未发现明显的脑血管异常，其中3例在药物治疗后的1个月时DSA随访复查也无阳性发现。

3 讨 论

近十多年来随着多排螺旋CT（MSCT）的临床应用，血管性病变的诊断发生了根本性变化。由于MRA、DSA设备昂贵、检查费时等缺陷，使具有无创、快速、安全等特点的CTA检查，在血管成像方面显示出了巨大的优势，特别是MSCTA对于急性心、脑血管病病因的精确判定功能、体检发现可能的未破裂动脉瘤等，使该设备无疑有被普及应用的趋势［5］。

3．1 脑动脉瘤的CTA与DSA检查对比 通过对患者基底动脉环的CTA、MRA、DSA进行对照研究发现，MSCTA在诊断颅内动脉瘤中具有很高的敏感性、特异性和准确性，可以确切地检测出直径＞3 mm的颅内动脉瘤瘤体、瘤颈、载瘤动脉，且图像可任意旋转及瘤体局部放大处理，检查成功率达到100%；同时MSCTA新的软件的开发，使X线剂量降低，减少了对人体的辐射；因此，许多学者认为MSCTA可以替代DSA 作为颅内动脉瘤的首选诊断方法［6，7］。

本组患者的CTA与DSA比较也说明了CTA不失为急性出血性脑血管病病因筛查的首选方法，但笔者发现DSA介入或开颅术中所见动脉瘤大小往往大于CTA检查所见印象，这可能源于本组120例的造影或夹闭手术多滞后于CTA检查10 h至3 d，动脉瘤本身在破裂后血流动力学改变引起的动脉瘤形态变化，其次也可能是CTA阅片时因图像呈现比例相关的主观视觉假象，提醒要细致阅片，必要时可在后处理机器上反复旋转图像多方位进行确认，以获得可能多的异常血管信息并给予及时、适当的治疗。本组120例资料也发现CTA重建的载瘤动脉一般显示有明显的硬化、迂曲不流畅假象，给医师造成介入微导管可能不易通过的顾忌；另外CTA显示的动脉瘤颈宽窄没有DSA显示的确切直观，甚至误判，对是否需要支架等辅助的指导价值有限，而DSA的剪影正好仅显示了血管内血流容积像，更多地排除了血管壁及骨骼干扰影；这同时也提醒CTA影像后处理要将最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、容积再现（VRT）、表面遮掩法（SSD）等技术相结合［8］，最大程度的显现血管病真正形态特征。CTA可同时显示头颈大干动脉血管全貌及Willis环血管发育情况，能直观显示动脉瘤的三维形态，可显示其与颅骨、载瘤动脉及其分支的空间解剖关系是其较DSA造影的最大优势，对指导开颅动脉瘤夹闭手术有重要参考意义；但本组120例临床发现在对称性A1段的前交通动脉瘤CTA不能像DSA可直接显示其供血动脉，只能以动脉瘤方向、所在载瘤动脉位置等信息间接推测，所以对夹闭术中需要提前临时阻断的供血动脉判定有限。当然，受DSA机器物理条件和操作者的经验限制，DSA亦有5%～10%的假阴性率，尤其没有3D旋转功能的造影机漏诊概率会更多［9］。

3．2 脑血管畸形的CTA与DSA对比 本组比较发现CTA对血管畸形远端细枝血管的显示明显不足、由于畸形血管的融合叠加所以CTA对畸形血管的供血动脉细节分辨确认信息不够、不能动态直观地显示静脉期血管像，尤其更不能与DSA下的超选择造影显像相比，所以对其介入栓塞治疗的指导意义有限；相对地4－DCTA可较好显示较多血管畸形信息［10］。

CTA检查的快捷、安全及与DSA一致的动脉瘤高敏感性等是其替代DSA血管检查的优势所在，无疑是脑血管病筛查及术前评估、术中辅助、术后复查等方面首选的影像学方法。正确理解及应用多层螺旋CT脑血管成像与三维重建技术，利用优点，规避缺点，提供最大化的准确血管病影像信息，才能为确立合理的治疗方案提供可靠依据。DSA的动态影像显示，操作可重复性及介入治疗的必需也是其对血管病特殊的价值所在，CTA与DSA的相互补充无疑对一些复杂的脑血管病诊断有重大意义。

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