桥本脑病2例报告

郗红艳，闫海燕，朱建国，刘秀丽

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

桥本脑病(HE)是一种有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性、激素敏感的脑病［1］。因为多数患者对激素或其他免疫抑制剂的治疗反应良好，因此也称为伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病或非血管炎性、自身免疫性脑膜脑炎。HE的临床表现多样，且与许多神经系统疾病相似，故常被误诊，为提高对本病的认识，减少临床误诊、漏诊率，现总结2例HE报告如下。

临床资料:例1男，72岁，因发作性意识不清、震颤2 a，加重5 h于2012年5月12日入院。2 a前患者出现意识不清，呼之不应，无肢体抽搐，无大小便失禁，查头颅MRI示脑萎缩，考虑短暂性脑缺血发作，给予抗栓治疗后好转，此后反复出现4次类似症状，每次持续1～3 d缓解，均与当地医院按“短暂性脑缺血发作”治疗，患者逐渐出现肢体震颤、僵硬，5 h前患者午饭后被家人发现意识不清，呼之不应，四肢无活动，来我院就诊。体格检查:生命体征平稳，昏睡状态，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无面瘫，四肢不自主抖动，四肢肌张力增高，双侧巴士征阴性。既往高血压病史5 a。入院后查头颅MRI示:脑萎缩。脑电图:广泛中重度异常动态脑电图。脑波的频率变慢，未见尖棘波发放。实验室检查:FT30.26 pmol/L，FT428.63 pmol/L，TSH 2.08 IU/mL，抗甲状腺微粒体抗体62.36%，抗甲状腺球蛋白抗体328.20 IU/L(正常值0～115 IU/mL)，抗甲状腺过氧化物酶抗体118.20 IU/L(正常值0～34 IU/mL)。脑脊液细胞数正常，潘氏试验阴性，生化糖、氯化物正常，蛋白556 mg/mL，细胞学未见异常。入院时以“短暂性脑缺血发作”收入院，后根据患者反复发作性意识不清、肢体震颤及抗甲状腺球蛋白抗体增高，修正诊断为HE，入院后第4天，给予地塞米松10 mg入液静滴，2 d后患者神志转清，5 d后震颤减轻，7 d后改为口服泼尼松，逐渐减量，患者病情好转出院，随访半年，病情稳定。例2女，76岁，因发作性肢体抽搐1.5 a，加重伴神志恍惚3 h于2013年1月18日入院。1.5 a前患者无明显诱因出现肢体抽搐，表现为双眼上吊、口吐白沫、双上肢屈曲，双下肢伸直，持续约5 min缓解，平时口服“丙戊酸钠，0.2 g，3 次/d，饭后口服”，3 h 前患者出现肢体抽搐，持续不缓解，入院后给予抗痫止抽后，抽搐缓解，仍神志不清，伴发热。查体:神志恍惚，无言语，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动查不合作，无面瘫，四肢肌力有活动，四肢肌张力稍低，双侧巴氏征阴性，颈抵抗阴性。既往糖尿病病史10 a，平时血糖控制尚可。入院后查肝功、肾功、电解质、乳酸、血糖正常。胸片未见异常。24 h动态脑电图示异常动态脑电图，清醒期脑波频率变慢，发作期各导联可见节律性12～16 Hz低—中复杂乱快波，继而演变为中幅6～10 Hz多棘波放电，颞区起始，发作结束后脑波恢复为背景波。脑脊液白细胞数25×106/L，潘氏试验阳性，生化糖、氯化物正常，蛋白1 020 mg/mL。细胞学未见异常。头颅MRI示桥脑、皮层下白质异常信号影。最初诊断为颅内感染，给予更昔洛韦抗病毒治疗1周，患者病情未见明显好转，仍神志不清，间断出现肢体抽搐。查甲功示:FT3、FT4、TSH均正常。抗甲状腺微粒体抗体52.38%，抗甲状腺球蛋白抗体480.68 IU/L(正常值0～115 IU/mL)，抗甲状腺过氧化物酶抗体236.46 IU/L(正常值 0 ～34 IU/mL)。考虑 HE，给予地塞米松10 mg入液静滴，患者抽搐停止，神志转清，病情好转，出院。

讨论:HE是一种因自身免疫反应累及中枢神经系统的疾病，其发病率2.1/100 000，发病年龄为9～86(48.6±16.8)岁，男女比例 1∶(3.6 ～5.0)。目前，其病因及发病机制尚不明确，结合相关文献，发病机制可能为［2］:与免疫复合物沉积相关的自身免疫性脑血管炎;因免疫反应使血脑屏障破坏，导致颅内局灶性或弥漫性脑水肿从而出现局灶性神经功能缺失及意识障碍等临床症状，可随激素的应用症状迅速缓解。

HE的临床表现各异，主要表现为两种形式［3］:以卒中样发作为特征的血管炎型和以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。其他常见到的临床表现有:震颤、短暂性脑缺血发作失语、癫痫、癫痫持续状态、嗜睡、步态不稳等，除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累、脱髓鞘性周围神经病、臂丛神经病、感觉性神经节神经病，目前为止没有脊髓受累的报道。本文2例患者以癫痫持续状态、震颤、发作性意识障碍为主要临床表现。HE患者的辅助检查:头颅CT或头颅MRI异常率49%，以脑萎缩、弥散性或局灶性皮层下白质异常、脑膜强化等为主要表现。本文2例以皮层下白质病变为主，与文献报道一致。通常患者甲状腺功能正常(30%)、甲状腺功能减退(20%)、甲状腺功能亢进(7%)。抗甲状腺抗体以抗甲状腺过氧化物酶抗体最为特异，几乎100%存在，是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关，并不直接引起脑病，可能是其他自身免疫过程的一种标记。腰穿脑脊液检查蛋白增高者占70.9%，多为轻至中度增高，细胞增加者占71.4%［4］，近年来，有学者研究认为脑脊液抗α-烯醇化酶抗体是HE的重要标志物。脑电图异常率98%，包括轻—重度的弥漫性慢波、三相波和癫痫样的异常波形，对于病情评估、疗效以及随访均有帮助。本文2例脑电图均以广泛慢波为主，与文献报道一致。HE目前尚无统一诊断标准，Chong等［6］提出，HE诊断基于以下3点:意识障碍;脑脊液无细菌或病毒感染的证据;高浓度/滴度的抗甲状腺抗体。治疗本病首选糖皮质激素，临床症状戏剧性好转，其他的免疫抑制剂如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素等;血浆置换疗法;大剂量丙种球蛋白静脉注射等。92%治疗后好转，复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害。

本文例1以发作性意识障碍、震颤起病，查头颅MRI无新发梗死灶，脑电图提示广泛中重度异常，脑波的频率变慢，且给予抗栓治疗无效，查甲状腺抗体增高，应用激素后迅速好转，随访半年未再发作，因此诊断HE明确。例2以反复癫痫发作起病，本次以癫痫持续状态入院，伴发热，腰穿提示蛋白轻度增高，影像学提示桥脑、皮层下异常信号，此患者须与病毒性脑炎、其他代谢性疾病相鉴别，但患者入院后查甲状腺抗体抗体增高，应用抗病毒药物治疗，病情不见好转，反而加重，停用抗病毒药物，入院后给予地塞米松5 d后，患者癫痫控制，神志转清，故诊断HE明确。本病发病年龄45～55岁，本文2例均为老年人，临床比较少见，因此，当遇到不明原因的癫痫、癫痫持续状态、震颤、卒中样发作、意识障碍时，应想到HE的可能，应及时化验甲状腺功能、抗甲状腺抗体，尽早做出诊断，及时治疗。

［1］刁丽梅，郑金瓯.桥本氏脑病的临床特点［J］.临床神经病学杂志，2012，25(4):263-265.

［2］张俊湖.桥本氏脑病［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2007，34(2):154-157.

［3］Ferlazzo E，Raffaele M，Mazzu I，et al.Recurrent status epilepticus as the main feature ofHashimoto’s encephalopathy［J］.Epilepsy Behav，2010，8(1):328-330.

［4］徐文苑，况卫丰，黄经纬.桥本氏脑病临床特征及诊断分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37(2):118-119.

［5］Chong JY，Rowland LP，Utiger RD.Hashimoto encephalopathy:syndrome or myth［J］.Arch Neurol，2003，60(2):164-171.