恶性肿瘤合并类白血病反应46例临床报告并肿瘤分期探讨

叶爱琴

(江苏省泰兴市人民医院, 江苏 泰兴, 225400)

近年来，恶性肿瘤的发病率呈逐年增高的趋势，治愈率低、病死率高。而且，在肿瘤细胞的持续作用下或转移过程中，患者容易出现血液学的改变，形成贫血、血栓、血小板异常以及类白血病反应等。类白血病反应(LR)是指机体在没有明显的骨髓病变的情况下，发生的外周血白细胞计数超过20×109/L和(或)存在有异常未成熟白细胞的症状。产生类白血病反应的原因有很多，例如严重感染、溶血、出血、药物过敏或者恶性肿瘤等，且以复发或进展性的恶性肿瘤居多。但并未检索到具体研究其发病情况与肿瘤分期及部位关系的相关文献。现就本院曾经收治的肿瘤病例进行回顾性分析，以期能够在小样本的情况下分析恶性肿瘤合并类白血病反应的治疗方法并估计其发病情况与肿瘤分期和发病部位的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院对2010年1月—2012年8月收治的46例恶性肿瘤合并类白血病反应的患者进行回顾性分析。其中男31例，女15例，年龄16～89岁，平均(50.1±10.2)岁。肿瘤原发部位情况分别为：胃癌8例，肠癌2例，食管癌4例，胰腺癌3例，肝癌2例，乳腺癌8例，宫颈癌3例，肺癌16例。现在公认的肿瘤分期的方法包括TNM分期系统及临床分期法(分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)，由于不同部位癌症的TNM分期系统有所不同，为便于统计和比较，将其全部转换为临床分期法进行统计[1]。46例患者发生类白血病反应时所处的肿瘤分期分别为：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。类白血病样反应的分型较多，主要有4种: ① 中性粒细胞型类白血病反应; ② 淋巴细胞或单核细胞型类白血病反应; ③ 嗜酸粒细胞型类白血病反应; ④ 红白细胞性类白血病反应。肿瘤类白血病反应以中性粒细胞型为多见,血常规检查可见中幼粒细胞和晚幼粒细胞，而成熟中性粒细胞胞浆中往往有明显中毒颗粒。而且患者多同时伴有血小板减少及贫血，这是由于肿瘤的恶性增生的对营养的消耗、癌细胞的转移等，而一般的类白血病反应是不会有血小板减少及贫血的。6例患者中，白细胞计数均在(58～171)×109/L, 其血液系统的异常情况分别为：中性粒细胞型35例、嗜酸性粒细胞(36%)型11例，其中，在周围血中有幼稚细胞患者1例、有贫血者7例、同时伴有血小板减少者7例，而且出现病情不断增重的趋势。另外，行骨髓检查，46例患者的骨髓细胞学情况分别为：30例显示粒细胞系增生活跃，并可见细胞空洞、中毒颗粒、细胞退行性变、核左移等异常改变，发现骨髓转移3例。

1.2 治疗方法

根据患者具体的发病情况进行针对性治疗，46例患者中，16例行右肺上叶切除术并淋巴结清扫术7例、左上肺叶切除术并淋巴结清扫术4例，左全肺切除2例，右全肺切除3例；其他胃癌8例，肠癌2例，食管癌4例，胰腺癌3例，肝癌2例，乳腺癌8例，宫颈癌3例均进行了相应的手术治疗。并在术后进行了病理切片检查、分期及正规的放疗或化疗治疗。对所有的患者同时进行抗生素治疗以求能够降低白细胞值，改善患者持续低热的不良症状。对治疗中的患者进行定期的相关检查，并对治疗出院后的患者进行定期随访2年。

1.3 治疗情况

根据患者的具体情况进行了手术、化疗、动脉栓塞术、放疗等相关治疗，并使用抗生素降白细胞。46例患者出现类白血病反应后2个月内死亡的有12例，应用抗生素后，仅有5例白细胞计数有少许下降，其他均无明显变化，或有缓慢上升。因此，肿瘤患者发生类白血病反应时，应当根据肿瘤的类型、分期、转移与否、已经采用的治疗方式等对原发病采取进一步的治疗，而不是对非类白血病症状进行专门治疗。所有46例患者，在治疗的2个月内有12例死亡，其他的34例也先后在16个月内死亡，因此，合并类白血病反应的恶性肿瘤患者往往预后不良。46例患者中，按肿瘤原发部位情况有13种，涵盖了消化、呼吸以及妇科等系统与科室。46例患者发生类白血病反应时所处的肿瘤分期分别为：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。

2 结 果

通过调阅近3年的46例恶性肿瘤患者中合并类出现类白血病反应病例，肿瘤的发病部位涉及消化系统、呼吸系统、泌尿系统以及妇科等。因此，类白血病的发生与肿瘤的类别及发病部位没有明确的关系。汇总46例患者发生类白血病反应时所处的肿瘤分期分别为：Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。大多数患者已经处在危重期，如肝癌患者有的出现腹腔积液、持续发热、黄疸肝性脑病等；肺癌患者有的出现持续发热、严重咯血、肺不张、胸腔积液、呼吸困难等症状。广西中医学院附属瑞康医院的林梅英[2]也有类似的研究，她对107份肿瘤病例的研究发现，出现肿瘤类白血病反应的发病率约为21.49%，且认为其发病与患者的年龄有关，中年以上发病的肿瘤患者罹患类白血病反应的概率更高,对于肿瘤分期来说，Ⅲ～Ⅳ期肿瘤患者发生类白血病样反应的概率较高。因此，综合本研究及现有参考文献，肿瘤患者出现类白血病反应的发病率约为21%，发病时以处在Ⅲ～Ⅳ期的患者为多，但与肿瘤发病部位没有必然的联系。

3 讨 论

3.1 肿瘤类白血病反应的发生机制

在中国，已有130余篇相关文献报道了肿瘤类白血病样反应，但多为个案病例的介绍及治疗，对于其具体发病机制目前尚不十分明确。主要的观点认为可能是由于肿瘤细胞发生坏死或炎症反应等，刺激骨髓细胞生长因子，导致骨髓内的大量细胞发生应激性释放，主要机制[3]包括: ① 当癌细胞浸润骨髓时,会分泌一些刺激性的物质，引起外周的血象出现类白血病反应; ② 癌细胞作用于巨噬细胞时，会产生白细胞介素-1(IL-1)及肿瘤坏死因子(TNF)，使T细胞活化进而产生大量的粒细胞巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF), 促进粒细胞分化和增值，使释放入外周血液的粒细胞增多; ③ 当骨髓被肿瘤细胞浸润，骨髓中白细胞会被排挤入外周血液中，而使血液中的白细胞计数上升; ④ 骨髓干细胞可能同时是肿瘤干细胞的发源。因此，肿瘤在转移过程中可能会分化出一些血细胞，其中包括白细胞，而发生类白血病反应; ⑤ 机体对癌细胞的反应以及癌细胞本身的坏死也会引起外周血白细胞计数增多。

3.2 肿瘤类白血病反应的治疗及预后

一般来说，其他原因引起的类白血病反应预后较好，去除或治疗原发病后类白血病反应可消失，但是肿瘤类白血病反应却往往预后不良。林梅英通过具体的临床研究及总结发现：恶性肿瘤患者出现类白血病反应后的病死率升高(30.43%)，而且，如果类白血病反应是在恶性肿瘤晚期出现的，则预后差，但尚未确定病死率与出现类白血病反应的持续时间及血中幼稚细胞的数量之间是否呈线性关系。本研究的46例患者中，发生类白血病反应起，2个月内病死率为26.09%，而且其他患者也均在发病16个月内先后死亡。因此，肿瘤患者出现类白血病反应，一方面往往是由于患者体内癌细胞的持续增值亢进或向髓内转移，导致骨髓外周血出现细胞异常分化，可能是肿瘤患者预后不良的预示；另一方面也是对患者病情的进展进行评估的依据之一。因此，发现类白血病反应后，应及时根据肿瘤的具体病症、疾病分期、转移情况及曾经使用过的治疗方式等对原发病进行治疗，为患者争取最佳的治疗时间。

[1] 姚云峰. 肿瘤分期与疗效评价[J].中国医学前沿杂志, 2010, 2(4): 70.

[2] 林梅英. 恶性肿瘤出现类白血病反应23例临床报告[J]. 临床误诊误治, 2008, 21(7): 32.

[3] 贾淑云, 贾红云. 类白血病反应文献回顾[J]. 中国医师杂志, 2012,(增刊): 399.