结缔组织病相关肺间质病变中医治疗进展

宋法毅，周时高

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

结缔组织病相关肺间质病变中医治疗进展

宋法毅，周时高

（上海中医药大学附属龙华医院，上海200032）

结缔组织病（connective tissue disease，CTD）是一种全身性的自身免疫反应，发病过程中极易损害全身各个脏器，结缔组织病相关肺间质病变（interstitial lung disease associated with connective tissue disease，CTDILD）是CTD中常见并发症，也是影响预后的重要原因之一［1］。肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病，病变可波及细支气管。Strange C等［2］调查发现约25%以上的CTD 会出现ILD，而15%～20%的ILD由CTD引起。根据美国胸科协会ATS和欧洲呼吸学会ERS推荐，认为结缔组织病合并肺间质病变可以按其推荐的DPLD和IIP的分类标准［3］：病变后期，由于细支气管和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低，出现肺容量减少和限制性通气功能障碍，另外又由于细支气管炎性病变以及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散功能下降，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。另外，许多显示治疗结缔组织病的相关免疫抑制剂如金制剂、青霉胺、甲氨蝶呤、来氟米特等可诱发或加重ILD［4-5］。由于导致ILD的病因繁多，或药物性、感染性加重ILD进展，Kocheril等［6］报告，CTD-ILD5年生存率为43.4%，多数死于呼吸衰竭。西医治疗CTD-ILD多依赖免疫抑制剂，如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等，对于病情较严重者多主张糖皮质激素冲击联合其他免疫抑制剂，对于病情缓解也有部分的疗效，但不可避免的有着合并感染、药物副作用以及症情易反复发作的缺点。

结缔组织病相关肺间质病变属中医 “肺痿”、“咳嗽”、“喘证”等范畴。随着中西医的汇通，后世医家对本病有了新的认识、新的经验，从而使中医治疗CTDILD有了较大进展。

1 内治法

1.1 汤剂口服

从虚论治。《类经》认为肺痹的发生与其“其因醉以入房…肾虚盗及母气”有关。唐代医学家孙思邈则有“肺痿无论寒热，皆属于虚损之证”之说。对久病虚损者：“虚劳损赢乏，咳逆短气，四肢烦疼，腰背相引痛，耳鸣面黧黯，骨间热，小便赤黄，心悸目眩，诸虚乏力。”以血肉有情之品，羊肾、桂心、人参、泽泻、五味子等十六味药煎服之。《临证指南医案》对于正气损伤导致的全身疼咳嗽：“脉左坚，冬令失血，能食而咳，脊痛腰酸”则从肾气不固论治：“宜固阴益气，固本丸加阿胶芡实莲肉丸。”

郝伟欣等［7］认为病机为“胸中大气下陷”，用张锡纯升陷汤，重用黄芪并佐清肺活血之品治疗干燥综合征合并肺间质病变1例，结果短气、喘促、乏力等明显减轻，治疗期间无发热等。王玲等［8］用生脉散加味联合强的松、环磷酰胺治疗结缔组织病合并肺间质纤维化30例，结果临床症状和肺功能治疗前后对比有统计学意义。

从实论治。考希良等［9-10］从“痰”、“瘀”论述肺间质纤维化的病因病机。也有认为“痰毒”是风湿性关节炎致肺间质纤维化的发病因素，主张用消痰散结、以毒攻毒方法治疗肺间质纤维化［11］。陈晓云等［12］在激素及硫唑嘌呤的基础上加用丹桃化纤饮加减治疗类风湿性关节炎合并肺间质病变60例，结果临床肺功能改善治疗前后有统计学意义。赵建宏［13］认为多数系统性红斑狼疮合并肺间质病变患者有瘀热互结证候，故用清热活血化痰治疗系统性红斑狼疮合并肺间质病变。结果总有效率89.28%。尤家平［14］认为病机为瘀血痰浊痹阻肺络，用活血通络化痰汤治疗，对照组用强的松治疗。结果中药治疗肺间质纤维化疗效不逊于强的松。治疗组肺部感染次数少于对照组。

从虚实夹杂论治。《中藏经·论痹》：“痹者，风寒暑湿之气，中于人脏腑之为也。入腑则病浅易洽，入脏则病深难治。”与现代CTD-ILD患者肺部症状多出现在疾病中晚期，并且临床上治疗效果不佳相符合。因此现代对于CTD-ILD的认识多为后期病情易演变为虚实夹杂。有人认为虚证以肺肾气阴两虚证为最多（48.53%），实证则以痰瘀证最多但不单独出现，虚实夹杂者以肺肾气阴两虚挟痰瘀证最多（32.35%）［15］。陈湘君等［16］认为类风湿性关节炎合并ILD患者皆有气阴两虚，并夹杂痰瘀的证候，主张分期论治。急性发作期以祛邪为主，慢性缓解期治宜益气养阴，病久则需以虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲等搜剔肺络中败血凝痰，治疗RA合并ILD获得良好疗效。张凤山主张急性期予益气养阴、止咳化痰活血治疗，缓解后加予补肾健脾，治疗系统性红斑狼疮合并肺间质病变1例，结果治疗3个月后症状消失，胸部CT、肺功能基本恢复正常［17］。强红伟［18］主要采用养肺活血法治疗，西药组用西药治疗，结果治疗组实验室指标优于西药组。

1.2 中药注射液

刘合辰［19］用川芎嗪注射液治疗，对照组用强的松治疗，结果两组均有效。鲍永霞等［20］用川芎嗪治疗，对照组用强的松治疗，结果两组肺功能、血气及运动心肺功能指标均较治疗前改善，且治疗组疗效优于对照组。另有研究联合丹参川芎嗪治疗56例，对照组30例用强的松治疗，结果总有效率治疗组91.1%，对照组63.3%［21］。易高众等［22］用黄芪注射液联合激素治疗特发性肺纤维化，结果加用黄芪治疗组肺总量、肺活量及血氧分压优于对照组。杨艳玲［23］在基础治疗上加用水蛭、地龙提取物疏血通治疗，结果总有效率治疗组85.0%，对照组60.0%。闫国良等［24］用西药联合生地注射液较单用西药治疗血氧分压、血氧饱和度改善有统计学意义。

2 外治法

宋丽燕［25］用中药穴位贴敷治疗ILD30例，对照组30例用中、西药治疗，结果两组有统计学意义。艾健等［26］用中药敷贴涌泉穴治疗肺间质纤维化，取其肺肾金水相生原理，结果有良好效果。周淼等［27］认为还可用离子导入、药浴使中药成分直接进入血液循环，既可避免肝脏首过效应及胃肠灭活，又可疏经通络、行气活血。李戎等［28］用刺血加艾灸治疗肺纤维化，结果疗效优于单用西药治疗。另有报道用一指禅推拿法结合中药及气功治疗间质性肺炎，结果临床症状及伴随症状好转，病情稳定［29］。

3 小 结

CTD-ILD患者易因应用免疫抑制剂导致免疫低下出现肺部感染表现，而反复的感染可加重病情的进展，而免疫抑制剂另一方面致肺间质纤维化作用也可导致肺功能恶化。中药联合西药治疗CTD-ILD效果皆优于单用西药治疗，除了肺部症状外其他临床症状也有着相对的改善，显示中医治疗CTD-ILD值得进一步发掘研究。

［1］ Saketkoo LA，Matteson EL，Brown KK，et al.Developing disease activity and response criteria in connective tissue disease-related interstitial lung disease［J］.Rheumatol，2011，38（7）：1514-1518.

［2］ Strange C，Highland KB.Interstitial lung disease in the patient who has connective tissue disease［J］.Clin Chest Med，2004，25（3）：549-559.

［3］ ATS/ERS.American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165（2）：277-304.

［4］ 竹内勤.抗风湿药的药物性肺损害［J］. 史春虹译，万献尧校.日本医学介绍，2007，28（3）：115-117.

［5］ Shidara K，Hoshi D，Inoue E，et al.Incidence of and risk factors for interstitial pneumonia in patients with rheumatoid arthritis in a large Japanese observational cohort，IORRA［J］.Mod Rheumatol，2010，20（3）：280-286.

［6］ Kocheril SV，Appleton BE，Somers EC，et al.Comparison of disease progression and mortality of connective tissue disease-related interstitial lung disease and idiopathic interstitial pneumonia.［J］.Arthritis Rheum，2005，53（4）：549-557.

［7］ 郝伟欣，董振华.升陷汤加味治疗结缔组织病合并肺间质纤维化体会［J］.中华中医药杂志，2008，23（8）：707-709.

［8］ 王玲，居来提·赛买提，杨卫江.生脉散加味治疗结缔组织病合并肺间质纤维化［J］.中国现代医生，2011，49（11）：48，56.

［9］ 考希良，张伟.从痰探讨肺间质纤维化的中医病因病机［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（6）：523-525.

［10］ 考希良，张伟.从瘀探讨肺间质纤维化中医病因病机［J］.中医学报，2012，27（10）：1250-1251.

［11］ 王勇，马玉琛.痰毒并治类风湿性关节炎致肺间质纤维化［J］.中国中医急症，2009，18（3）：396-396，402.

［12］ 陈晓云，苏励，顾军花，等.活血化瘀法治疗类风湿性关节炎并肺间质病变［J］.中华中医药杂志，2010，25（4）：629-631.

［13］ 赵建宏.中西医结合治疗系统性红斑狼疮肺间质病变28例［J］.山东中医杂志，2003，22（9）：549-550.

［14］ 尤家平.活血通络化痰汤治疗肺间质纤维化的临床研究［J］.临床合理用药，2009，2（4）：23-24.

［15］ 李松伟，李素云，郭洪涛，等.类风湿关节炎相关肺间质病变中医证候特征回顾性分析［J］.中华中医药杂志，2013，28（4）：1077-1080.

［16］ 陈湘君，顾军花，茅建春，等.陈湘君教授治疗类风湿关节炎并发间质性肺炎经验应用总结［C］.中华中医药学会第十六届全国风湿病学术大会论文集，2012：396-398.

［17］ 于慧敏，王晓东.张凤山教授治疗结缔组织病合并肺间质纤维化经验总结［N］.中医药学报，2012，40（1）：98-99.

［18］ 强红伟.中西医结合治疗结缔组织病肺纤维化［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（36）：5592-5593.

［19］ 刘合辰.川芎嗪注射液治疗肺间质纤维化临床观察［J］.中国中医急症，2009，18（7）：1032，1123.

［20］ 鲍永霞，王晶，孙冰，等.川芎嗪对肺间质纤维化患者运动心肺功能改善的研究［J］.中国现代医学杂志，2011，20（27）：3410-3412.

［21］ 遆丹阳，韩云丽，杨冠英，等.丹参川芎嗪治疗特发性肺间质纤维化86例疗效分析［J］.黑龙江医药杂志，2010，23（1）：102-103.

［22］ 易高众，张贻秋，贺兼斌，等.黄芪联合糖皮质激素治疗特发性肺纤维化的临床疗效［J］.临床肺科杂志，2010，15（2）：291-291.

［23］ 杨艳玲.疏血通注射液治疗肺间质纤维化20例临床观察［J］.实用中医内科杂志，2012，26（1）：49-50.

［24］ 闫国良，毕小利，史苗颜.生地注射液对肺间质纤维化患者运动耐量影响的临床研究［J］.中国中医急症杂志，19（3）：374-375，493.

［25］ 宋丽燕.穴位贴敷治疗慢性间质性肺炎的疗效观察［J］.中国实用医药，2010，5（28）：236-237.

［26］ 艾健，徐艳玲.中药贴敷涌泉穴治疗肺间质纤维化机理的探讨［J］实用中医内科杂志，2010，24（3）：44-45.

［27］ 周淼，赵栋梁.中药透皮疗法治疗肺间质纤维化的可行性［J］.中医临床研究，2012，4（11）：93-95.

［28］ 李戎，闫智勇，李文军，等.针灸治疗特发性肺纤维化临床观察［J］.针灸临床杂志，2004，20（2）：11-12.

［29］ 廖萃萃，廖赤阳，大村行广.一指禅功点穴疗法结合中药治疗问质性肺炎的个案探讨［A］.世界医学气功学会第五届医学气功学会会员代表会议暨第七届学术交流会议论文集［C］. 2012：140-145.

R256.146.313

B

1004-2814（2014）06-0579-03

2014-03-28

上海市卫生局科研基金项目（20114063）

周时高