中医经典理论在治疗2型糖尿病中的指导意义

杨艳梅，洪 蕾

（重庆医科大学中医药学院，重庆400016）

中医经典理论在治疗2型糖尿病中的指导意义

杨艳梅，洪 蕾

（重庆医科大学中医药学院，重庆400016）

现代中医学对糖尿病的认识越来越深入，三消分治的观点已逐渐被脏腑辨证的理论所代替，使之更加符合临床实际。疏肝及化瘀、化痰、排酸是治疗糖尿病必不可少的环节和手段。

中医经典理论；2型糖尿病；治疗指导意义

1990年10月在我国首届中医糖尿病学术交流会上，专家建议将西医的糖尿病与中医的消渴病作为同义词使用。目前不论是理论研究，还是临床应用，消渴病均已成为糖尿病的中医病名［1］。

王怀隐《太平圣惠方》和刘河间《三消论》之后，三消辨证方法盛行，一直影响到近代，王肯堂《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，指出“渴而多饮为上消”，“消谷善饥为中消”，“渴而便数，有膏者为下消”。明确为上消肺燥多饮、中消胃热多食、下消肾虚多尿。本病虽有三消之分和肺燥、胃热、肾虚之异，实际上三多症状往往同时并存。程国彭提出 “治上润肺兼清胃”、“治中清胃兼滋肾”、“治下滋肾兼补肺”，因此主次分明但又不绝对划分也成为临症治疗消渴之要旨。然而，因为历代医家致力于三消分症研究使得对其它消渴理论重视不够，而临床却又发现燥热阴伤不是唯一的病机，于是导致了对糖尿病的病机和辨证分型至今尚缺乏统一的标准。不过，现代中医学对糖尿病的认识越来越深入，三消分治的观点已逐渐被脏腑辨证的理论所代替，使之更加符合临床实际。

统计2000年至2007年在国家正式学术期刊发表的文章，治疗糖尿病总有效率70%以上的中药复方有52首，结果是 “目前中医治疗糖尿病以益气、养阴、清热和活血化瘀为主要治则，所使用的药物以补气药（11.58%）、补阴药（9.47%）、清热药（14.73%）和活血祛瘀药（9.47%）为主。”［2］文中另外涉及到祛湿、化湿、渗湿、化痰药有12.74%。而理气药仅占6.32%，其中前32味高频率出现的中药里没有疏肝解郁药。“反映出对糖尿病的病机认识的共识是气阴两虚为糖尿病的病机关键，糖尿病初期多多表现阴虚燥热，而血瘀则存在于糖尿病的整个病程。”［2］

1 糖尿病与五脏虚弱相关，益气健脾、气化生津是关键

胰岛素作用的靶细胞主要有脂肪细胞、肌肉细胞、血细胞、肝细胞、肺脏和肾脏的细胞、睾丸细胞等。Ⅱ型糖尿病发生胰岛素抵抗也应该是这些细胞的受体拒绝胰岛素接受，而无不关系到中医各个脏腑功能。《灵枢·五变》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”已经提示了此观点。

《灵枢·营卫生会》谓：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。”胰岛素作为血液的组成部分，随谷入而生，伴血液而行，借脾运化，肺气宣发、肃降传导全身，同时下降到肾合成元气。脾胃是谷气升降出入的枢纽，升则水谷精微上输于心肺合成宗气营养全身，降则糟粕下行于肠与膀胱排泄多余糖分。《类证治裁·三消论治》指出：“小水不臭反甜者，此脾气下脱。”精微物质不能上输于肺则谷气下流可为消渴，这不仅是造成糖尿病对机体腐蚀的酸环境，也是糖尿病发病的始动因素。脾胃升降出入的生理特点决定了《灵枢·本藏》所强调的“脾脏善病消瘅”的病理特点。其次，从细胞活力而言，每种细胞与胰岛素结合的程度取决于受体数目与亲和力，细胞活力在中医“气化”范畴。所谓“阳气者，若天与日”，益气药不仅针对有明显气虚的教科书经典症状，还有更多在解决提高组织细胞活力的“动力”上。《灵枢·营卫生会》指出：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”中焦受纳的谷气无不经历“泌”、“蒸”、“化”、“注” ，都依赖“气化”才能化为血液。《灵枢·决气》指出：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉……”其中“宣”、“熏”、“充”、“泽”同样依赖的是“气化动力”使血液渗灌到组织细胞。而且化气生血形成宗气也是脾肺两脏的共同结果，益气药往往是同归脾肺经，脾肺两藏均获补益。水谷入胃精微物质不能上输于肺使机体得以充养而出现“一少”，少则求助于多饮多食，上中二消症状逐显，谷气升清不能而下流可见多尿或如膏，肾虚不固下消症状逐显，由此“三多一少”关乎肺、脾、肾上中下三焦。

“研究亦证实，通过健脾益气．可提高机体免疫机能，从而达到调整内分泌失调及代谢紊乱，且发现其法尚有可能改善胰岛素受体缺陷，减轻胰岛素抵抗的作用。 在用药上多主张重用太子参、党参、黄芪、淮山药、猪胰、鸡内金等益气健脾之品”［3］；五脏虚弱更应重视“气化动力”不足而无以化阴生津的环节。用黄芪、白术、党参、山药益气，六味地黄丸与金匮肾气丸养阴补肾，均有较好效果。

2 平衡胰岛素代谢的自稳环境，疏肝、活血、化痰是关键

激素代谢有其自稳环境，胰岛素也不例外。Ⅱ型糖尿病问题不在胰岛素分泌产生上而在胰岛素接受拒绝。胰岛素的接受靶位是否活跃责之于“气化动力”，而存在于血液中的胰岛素在通向组织细胞受体的“路线环境”是否通畅成为治疗Ⅱ型糖尿病的关注点。体内对抗胰岛素的激素胰升糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素等都能使血糖升高。在饥饿状态下，胰岛素分泌减少，胰升糖素和生长激素分泌增加，胰升糖素促进肝脏葡萄糖的产生与输出。生长激素主要通过抑制肌肉及脂肪组织利用葡萄糖，同时促进肝脏中的糖异生作用及糖元分解，从而使血糖升高（这也是过度节食减肥可导致糖尿病的机理）。当精神紧张或寒冷刺激使交感神经处在兴奋状态时，肾上腺素及去甲肾上腺素分泌增多从而阻碍葡萄糖进入肌肉及脂肪组织细胞使血糖升高。在遭受突然打击（刺激）的应激情况下，皮质醇分泌量可达基础值的10倍（约300mg）以上，肾上腺糖皮质激素促进糖异生可使血糖升高。

内环境的改变如饥饿状态、精神紧张或寒冷刺激、遭受突然打击（刺激）的应激情况等，破坏胰岛素代谢自稳环境的主要因素都改变了气机的运行方向。脾升胃降（升降枢纽），肝升肺降（阴阳道路，左升右降），肾升心降（水火既济）均表现为气的运行，而全身气机运行和情志调节都受控于肝主疏泄功能。全身的血液运行靠肝脏分配，《素问·五脏生成》指出：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《素问·举痛论》指出：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”肝气不疏所产生的郁热也可导致消瘅。《灵枢·五变》指出：“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”因此，疏理肝气不仅可通畅胰岛素通向组织细胞受体的“路线环境”，还可以稳定胰岛素代谢的内环境，保持体内胰岛素分泌和对抗胰岛素的激素平衡状态，同时可消除因气机不畅经脉阻滞所堆积的郁热。瘀血所造成的血液流变学改变都可能成为胰岛素通向组织细胞受体的阻碍，津液是血液的组成部分，血瘀则水液堵塞、痰瘀交阻。因此，疏肝、活血、化痰可畅通胰岛素通向组织细胞受体的道路，促使胰岛素接受，是治疗Ⅱ型糖尿病的必要手段。解郁疏肝的越鞠丸和柴胡、郁金，化痰软坚的海藻、昆布，行血逐瘀的大黄蟅虫丸都有较好疗效。

3 改善血液中糖含量高所形成的对组织细胞的酸环境

《素问·奇病论》指出：“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”水谷经由胃纳腐熟产糖产热不能升清为精华，则化湿成淤浊形成对组织细胞的酸环境。糖尿病无论是胰岛素分泌和产生不足或是胰岛素利用与消耗障碍，血液中糖含量高造成对组织细胞的酸环境破坏是主要矛盾。促进酸排泄，改善糖尿病所形成的对组织细胞破坏的酸环境，也是治疗Ⅱ型糖尿病的必要手段。

选择传统渗湿利尿的淀粉类中药，尤其薏苡附子败酱散排脓浊、化湿毒作用，用麻黄连翘赤小豆汤化湿祛瘀排浊，都能改善血液中糖含量高所形成对组织细胞的酸环境，如茯苓、山药、扁豆等，其碱性成分有助酸碱中和，有促进酸排泄的作用，且有助于血糖内环境的稳定。只是附子、麻黄、生姜的用量不宜超过3～5g，功在温散而不在温补，少用则助行散，多用则伤阴血。

［1］ 王宏才，程莘农.消渴病名源流［J］.中国中医基础医学杂志，1999，5（5）：51-52.

［2］ 李晋宏.52首治疗糖尿病的中药复方用药规律研究［J］.长春中医药大学学报，2008，24（2）：176-177.

［3］ 衣蕾，冯建军.浅论糖尿病与脾的关系［J］.黑龙江中医药，2000，29（2）：7.

R255.487.1

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1004-2814（2014）06-0567-02

2014-01-03