腹腔妊娠2例治疗体会

孙善红

（重庆市万州区中西医结合医院妇产科，重庆404100）

证治集粹

腹腔妊娠2例治疗体会

孙善红

（重庆市万州区中西医结合医院妇产科，重庆404100）

笔者临床诊治腹腔妊娠2例疗效满意，报道如下。

1 病 案

黄某，26岁，2013年9月5日因“下腹痛伴肛门坠胀1周，加重1天”入院。剖宫产1次，人流2次。平素月经6/30天、量少，前次月经2013年7月20日，末次月经2013年8月20日，8月28日出现下腹隐痛，以左下腹为甚，伴肛门坠胀，尿量略减少。3天前出现恶心症状，1天前症状加重，门诊以腹腔内出血待查，异位妊娠？黄体破裂？收入院。查T36.8℃，P88次/min，R19次/ min，BP108/72mmHg。心肺未闻及异常。妇检外阴发育正常，已婚未产式，阴道通畅，壁光滑，宫颈光滑，轻度举摆痛，前后侧穹窿无触痛，未扪及硬结，子宫稍大，轻压痛，左侧附件区压痛，为扪及明显包块，右附件区未扪及明显包块。后穹窿穿刺出不凝血约3mL。妇科彩超示子宫前位8.8cm×4.5cm×2.7cm，左卵巢外上方见一有3.1cm×2.4cm低回声，盆腔积液2.6cm。血HCG315.7mIU/mL。WBC7.93×109/L，RBC3.96×1012/L，NC85.2%，HGB119g/L。凝血功能、肝肾功能无明显异常，在腰硬联合麻醉行剖腹探查术，术中见腹膜变蓝，腹腔内有暗红色血液及血凝块约400mL，子宫稍大、质软，双侧输卵管表面多个粟粒样小滤泡，形态无明显改变。左侧卵巢约3cm×3cm，表面有一约1cm破口，活动性出血，右侧卵巢外观无明显异常。据探查结果常规行左侧卵巢修补术，清理腹腔，未见明显绒毛组织，术后予MTX 50mg肌注1次。术后病理诊断为腹腔血凝块内见绒毛组织。术后7天腹部伤口拆线换药，治愈出院。随访恢复良好。

杨某，25岁，因“阴道不规则出血27天，腹痛6天”于2013年10月13日入院。孕4产1，剖宫产1次，人流3次。平素月经规律，4/28～30天，末次月经8月10日。9月16日阴道出血4天，量色同既往月经，10月7日感下腹胀痛，院外抗炎治疗后稍好转，10月8日出现阴道少许暗红色出血1次，1天前晚上感下腹胀痛加重，右侧绞痛，有里急后重感，腹泻1次、自行好转。查T36.8℃，P96次/min，R19次/min，BP110/76mmHg。心肺未闻及异常，妇检外阴发育正常，已婚已产式，阴道无血迹，宫颈举痛、摇摆痛，后穹窿穿刺抽出不凝血，子宫常大，无压痛，右附件扪及一鸡蛋大压痛包块，左附件扪及一鸡黄大无压痛包块。B超提示右侧附件区3.6cm×2.6cm异常回声，可探及胎心搏动，另见1.6cm×0.7cm无回声，左侧附件区2.4cm×2.3cm无回声，盆腔积液2.2cm。尿HCG阳性，血HCG22440.8mIU/mL。以宫外孕收入院。血常规检查WBC7.35×109/L，RBC3.79×1012/L，NC82.2%，HGB114g/L。凝血功能、肝肾功能无明显异常。立即在腰硬联合麻醉行剖腹探查术，术中见腹膜蓝染，腹盆腔内有暗红色不凝血及血凝块约500mL，子宫稍大，双侧输卵管稍扭曲，无明显包块及出血点，距右卵巢3cm大网膜见一5cm×7cm包块，穿透大网膜，有活动性出血灶，包块内为血凝块及绒毛、胚芽组织，左卵巢见3cm×4cm囊性结构，内为清亮液体，右卵巢见5cm×7cm囊性结构，内为清亮液体。予大网膜部分切除术、双侧卵巢囊肿剥除术，术程顺利。病检结果提示腹膜标本查见胎盘绒毛组织，左卵巢黄体囊肿，右卵巢滤泡囊肿。术后7天腹部伤口拆线换药，治愈出院，随访恢复良好。

2 讨 论

腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发生率约1∶15000，母体死亡率约5%，胎儿存活率仅1‰［1］。腹腔妊娠由于胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。腹腔妊娠的超声特点为在孕妇膀胱和胎儿之间无子宫壁，胎盘位于宫外，胎儿部分紧贴母体腹壁，在胎盘与胎儿间无羊水［2］。腹腔妊娠可发生在腹壁、腹膜、肠系膜、大网膜等处，也可发生在肝、脾及后腹膜等组织器官，且胎盘常与多个部位粘连，如肠管、盆壁及网膜等。剖宫产术、子宫手术、IVF—ET术增加了腹腔妊娠几率，也有子宫切除术后继发腹腔妊娠致失血性休克的报道［3］。腹腔妊娠导致死亡的原因可能是大出血、感染、败血症、贫血、弥散性血管内凝血及肺栓塞等［4］。

腹腔妊娠确切病因尚不十分清楚，可能与盆腔感染粘连、性激素、宫内节育器、辅助生殖技术、宫腔操作、子宫内膜异位症及异位妊娠史等因素有关［5］。因此，减少其高危因素即可达到预防的目的。诊治应注意仔细询问病史，特别是近期月经情况，查体，充分利用辅助检查，早期利用超声排除宫腔妊娠。不明原因的腹腔内出血，血或尿HCG异常，超声检查子宫腔及附件区未发现妊娠征象时应考虑到腹腔妊娠可能性。拟宫外孕行剖腹探查术中未见子宫附件明显出血灶，要考虑到腹腔妊娠的可能性，应仔细探查整个盆腔及腹腔内 各脏器及组织，必要时请外科会诊。对于术中未明确查见绒毛、胚胎组织的患者，术后可考虑杀胚治疗，应密切观察病情变化，警惕腹腔内出血的可能，做好抢救准备。

所治2例腹腔妊娠患者均有剖宫产及人流术史，阴道出血时间距末次月经时间为30天、36天、出血量及时间同既往月经相近，容易误诊。例1术中左侧卵巢有破口出血，清理腹腔，未见明显绒毛组织，术后病理诊断为腹腔血凝块内见绒毛组织，符合继发于卵巢妊娠破裂的腹腔妊娠诊断。例2术中子宫及双侧输卵管无明显异常，双侧卵巢囊肿无明显出血，右下腹大网膜包块内为血凝块及绒毛、胚芽组织，病检结果提示腹膜标本查见胎盘绒毛组织，左卵巢黄体囊肿，右卵巢滤泡囊肿，符合原发大网膜妊娠破的腹腔妊娠诊断。虽然术前未能明确腹腔妊娠，但及早诊断和治疗，可避免中晚期腹腔妊娠的风险，取得了良好效果。

［1］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：57.

［2］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学［M］.3版.天津：天津科技翻译出版社，2002：125-212.

［3］ 马清明，马玉梅，杨玲娣.子宫切除术后继发腹腔妊娠致失血性休克1例［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（3）：246.

［4］ 范丽丝，刘磊.晚期腹腔妊娠术后肺栓塞猝死1例［J］.实用医药杂志，2011，28（11）：983.

［5］ 吴建红.腹腔妊娠的临床分析［J］.医学信息（下旬刊），2009，1（11）：88.

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1004-2814（2014）06-0558-02

2014-01-20