冠脉诊疗术后术肢血肿的中药外敷疗法现状研究

王红霞，李天发，孙广晓，麦 苗，黎海文，曾得菲，张 艳

(海南医学院附属医院，海南海口，570102)

经皮冠状动脉介入诊疗技术(PCI)作为冠心病的一种重要诊疗手段［1］，具有创伤小、安全、成功率高、易被患者接受等特点。近年来，PCI发展十分迅速，尽管该操作安全有效，但其作为一种有创性检查和治疗手段，仍不可避免地会发生各种并发症，其中血肿、瘀斑是临床上最常见的并发症。王斌等［2］在2002年的研究显示，穿刺股静脉、股动脉血管并发症总发生率为5.9%，其中局部血肿为4.4%。产生血肿、淤斑后，往往会给患者带来疼痛和不适，同时血肿还易引起细菌繁殖，导致伤口感染，如不及时处理，还可能导致骨筋膜室综合征等严重并发症，影响术肢功能和患者的生活质量、延长住院时间、增加患者经济负担和心理负担［3］。与传统的血肿防治方法相比，中草药具有通经、活血、化淤、止痛的功效，以其独特的作用机制及简便、经济、安全等特点，已引起中国国内学者的关注，并被越来越多地用于治疗皮下血肿和淤斑。

1 中药外敷疗法适用范围

根据PCI术后血肿出现部位的不同，可分为术肢血肿(包括穿刺部位血肿)、颈部血肿、腹壁血肿、腹膜后血肿、肾包膜血肿以及阴囊血肿等［2－8］。张丽娜等［9－10］研究发现，与股动脉相比，经桡动脉途径行冠脉介入术具有创伤小、痛苦小、术后并发症少且不需限制卧位、易于护理等优点，已成为更多患者与医生的选择。术肢股动脉或桡动脉穿刺部位和周围组织因渗血肿胀疼痛已成为常见并发症，其他部位的血肿也有报道，虽然较少见，但是通常病情发展较为迅速、严重。PCI术后血肿预防的关键是准确熟练的穿刺技术、正确的压迫止血、合适剂量的抗凝剂等。中药外敷疗法在这些部位血肿处的应用则少见报道。

2 中药外敷疗法预处理因素

皮下血肿的防治，不能完全依赖中药外敷。防胜于治，中药外敷只能作为辅助手段，因而在冠脉诊疗术前应该尽量综合考虑导致血肿产生的各种因素，并有针对性地做好预防处理措施。这些因素包括:①短期内动脉多次受损，如穿刺超过1次或导丝刺入周围小动脉分支和毛细血管丛，可引起局部渗血［11］;② 压迫器压迫位置不当，或压迫止血时间过短［12］;③术肢过早活动、胶布固定不牢、沙袋移位、动脉鞘管留置等可引起局部渗血形成血肿［13］;④ 围术期大量使用抗凝药物及抗血小板药物导致凝血功能障碍［11］;⑤ 观察不细致，由于包扎绷带掩盖穿刺口，易忽略对术区的直接观察，导致小血肿逐渐增大［14］;⑥疾病相关因素:高龄，据报道［15］提示＞65岁是局部出血的重要危险因素，随年龄增加，局部出血发生率逐渐增加;高血压，血压升高可使血管张力大，穿刺点愈合欠佳而出血［16］;动脉粥样硬化，高龄患者周围血管动脉硬化严重，血管弹力差，动脉穿刺口修复较慢，易导致出血，形成血肿［16］;咳嗽及便秘，当咳嗽及用力排便时，腹压增加使未完全闭合的动脉穿刺口在强大压力冲击下破裂出血;性别，有报道［17］称女性血管介入术后并发症略高于男性，可能与女性体型偏小、血管较细及女性血管粥样硬化病变更为严重有关;肥胖，肥胖患者由于皮下脂肪层比较厚，压迫时难以找准进入血管的穿刺点而引起血肿［18］。

3 常规疗法及中药外敷疗法

3.1 现状分析

在正确了解上述血肿危险因素的前提下，熟悉血肿引起的临床表现，对介入诊疗术后的患者做到预见性思考、预先观察，及时发现问题并采取相应措施，可有效预防皮下血肿，对已出现的血肿做到早发现、早处理，避免大面积血肿的发生，减轻患者痛苦。通过回顾文献可发现，对已形成的血肿、淤斑的处理方式较多，包括常规处理(50%硫酸镁湿敷)、特种电磁波辐射(TDP)治疗以及多种中药外敷疗法等，其中已有研究发现经皮冠脉介入术后在术肢血肿淤斑处采用马铃薯片外敷、金黄散外敷、散瘀膏外敷或喜疗妥外敷可取得较好疗效。

3.2 常规疗法

PCI术后穿刺点周围发生皮下血肿后，患者往往感到术肢肿胀疼痛明显。传统方法通常采用绷带加压包扎、抬高患肢来处理，但起效时间并不令人满意，尤其是缓解疼痛的作用时间较慢。而硫酸镁冰湿敷最短可以在1 h内起效，其利用高渗作用，促进局部血肿消退，此外镁离子还具有抗炎、扩张血管平滑肌、改善微循环的作用，从而可达到消炎、止痛的目的［19－20］。因此，可在传统方法的基础上，给予50%硫酸镁湿敷，此方法操作简便、安全、成本低，是目前临床上仍广泛应用的方法之一。此方法的缺点是作用时间短，局部湿敷，特别是在冬季，药物易析出结晶，使纱布变硬，不易贴紧皮肤而影响药物吸收，从而影响其疗效。

3.3 马铃薯片外敷疗法

魏文芳等［20］采用新鲜马铃薯片外敷及50%硫酸镁湿敷2种疗法，将100例经桡动脉途径行冠脉介入术后前臂皮下血肿疼痛明显的患者进行分组对照研究，结果发现马铃薯组疗效优于硫酸镁组。分析其作用机制可能是:马铃薯含有大量淀粉，具有高渗作用［21］;含有的龙葵素，有缓解痉挛、减少渗出的作用;含有的生物碱成分茄碱，能降低组织的渗透性、抑制玻璃质酸酶活性，同时具有抗组胺作用，因而可消炎及抗过敏;茄碱还可渗于皮下组织及血管内，加速血液流通，具有较强的活血化淤、消肿止痛作用［22］。马铃薯经济易得，外敷治疗PCI术后皮下血肿疗效显著，无毒副反应且方法简单易学，值得在临床上推广使用。但为保证治疗的持续性，护理人员需频繁更换马铃薯片，以保持其汁液持续渗透到组织中;马铃薯未经消毒，为防伤口感染，穿刺点禁用。

3.4 金黄散外敷疗法

金黄散，又称金黄如意散或如意金黄散，初见于明代陈实功编著的《外科正宗》，清代《医宗金鉴·外科心法要诀》中，将其列为肿痛敷贴类的首方，可消肿、止痛、散瘀，除偶尔引起药物性红斑、皮疹外，罕见过敏反应，可安全使用［23－24］。过去的研究表明，金黄散能保护血管内皮细胞，减轻血管壁通透性;不仅在局部，而且在整体上可提高机体防御能力;其抗感染、消肿作用以调整机体免疫力、增强抗病能力为主，有别于抗生素的作用机制［23］。吴迎国［25］研究发现，金黄散外敷冠脉造影血管穿刺点较50%硫酸镁更能有效防治穿刺处淤斑的发生，促进术后恢复。全丽芳等［26］通过对照研究比较金黄散外敷和50%硫酸镁外敷2种方法用于治疗血液透析患者穿刺部位血肿的疗效，结果也表明金黄散疗效明显优于硫酸镁，血肿吸收更快，间接保护了血管，为以后的治疗提供了方便。

3.5 散瘀膏外敷疗法

陈国琴［27］采用自制的散瘀膏(主要由桃红四物汤加工，由当归、白芍、熟地、川芎、桃仁、红花等组成)在PCI术后发生皮下血肿的部位外敷，取得了较好疗效，血肿基本在1周内消退。其药效机制主要集中在当归、红花等的消肿抗炎、活血通经、祛瘀止痛作用上，还可增强机体特异性、非特异性免疫功能。

3.6 喜疗妥软膏外敷疗法

喜疗妥主要成分是多磺酸粘多糖，是从动物脏器中提取制成，能迅速穿透皮肤在患处发挥作用，具有抗感染、促血肿吸收作用，可促进局部血液循环、刺激受损组织再生，并能迅速缓解疼痛和压迫感，对皮肤无刺激性，耐受性好。临床应用于治疗心脑血管介入术后皮下血肿，效果明显［28］。

4 皮下血肿的其他中药外敷疗法

4.1 冰片加芒硝外敷疗法

中药冰片味辛苦性凉，具有局部降温清热、止痛散热、改善微循环的功效;芒硝清热解毒、软坚散结，对于网状内皮系统有明显的刺激作用，可使其增生现象与吞噬能力有所增强，有消炎止痛作用。两药合用可协同改善局部组织循环，恢复血管功能，迅速达到降温、止痛、消肿的功效。该疗法已用于动静脉内瘘皮下血肿，其临床效果优于常规的热敷疗法［29］。

4.2 复方七叶皂苷钠凝胶外敷疗法

由七叶皂苷钠和水杨酸二乙胺组成，具有抑制渗出、降低血管通透性、改善微循环、抗氧自由基以及抗炎镇痛的作用，是传统中药现代化的典型。研究发现，与50%硫酸镁湿敷比较，复方七叶皂苷钠凝胶外敷疗法在血液透析相关血肿的治疗效果上更为显著，血肿消散吸收快、止痛好、皮肤感染发生率低［30］。

4.3 芦荟外敷疗法

现代药理研究认为，芦荟具有多种药理作用，其中所含的多聚糖醛酸酯可促进肉芽组织生长，而通过酵素的分解、蛋白酶的作用能使坏死组织提早脱落，从而加快修复受损部位［31］。经临床应用，发现芦荟外敷治疗血液透析动脉穿刺后血肿比50%硫酸镁外敷早3～4 d消肿［32］。

4.4 三黄膏外敷疗法

钟天明等［33］通过对三黄膏、50%硫酸镁外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿效果的临床观察，发现三黄膏不仅消肿快，还能有效消除动静脉血管内的硬结，稳定血流量。50%硫酸镁外敷虽可使外渗的血液加速吸收，对收缩的肌肉平滑肌有松弛作用，进而使坚硬肿胀的肌肉消肿变软，但实践证明此法对消除血管内的硬结效果不佳［34］。

4.5 复方黄连液外敷疗法

复方黄连液主要由黄连、黄芪、黄柏、当归、栀子、冰片等组成，具有清热解毒、消肿止痛的功效。涂春兰等［35］采用自制复方黄连液浸泡棉垫后，持续冰敷动脉穿刺处皮下血肿，结果显示其疗效优于50%硫酸镁外敷。

4.6 赛肤润预防血肿的作用机制

赛肤润主要成分是人体必需脂肪酸—亚油酸和亚麻酸，还有棕榈酸、硬脂酸、植物固醇和维生素E。赛肤润具有抗氧化、改善微循环、加快细胞更新速度、增强皮肤营养、防止皮肤水分流失等作用，能有效对抗静脉内膜损伤引起的局部炎症反应，加快修复和增强皮肤的抵抗力，提升上皮细胞的生长速度，同时增加皮肤的弹性和质量［36］，并可直接扩张血管，改善局部皮肤微循环，增加局部组织的氧饱和度和氧分压。

5 小结

目前对PCI术后皮下血肿的中药外敷疗法的系统性研究尚较少，对不同病种、不同类型、不同程度、不同部位的血肿采用中药外敷疗法，其药方选择、剂量剂型、用法用途、毒副反应、禁忌证等有无差异也尚不十分明确。在治疗时，关键是要找出适合每个患者的最佳治疗方案以及相应的临床护理路径，为患者提供人性化服务，从而稳定患者情绪，使其积极配合治疗，缩短住院时间，减轻患者的心理负担和经济负担。

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