经口置胃管在颅底骨折机械通气患者中的应用及护理

孙四美

(江苏省泰州市中医院重症医学科，江苏泰州，225300)

颅底骨折患者常合并重型颅脑损伤，神志昏迷，需经口气管插管予机械通气，此类患者常需留置胃管，观察有无应激性溃疡。由于颅底骨折破坏了颅底结构，经鼻置胃管可导致胃管入颅［1］及增加颅内感染的风险［2］，因此不能经鼻置胃管。本科对2012年1月—2013年12月收治的32例此类患者采用经牙垫由口留置胃管，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均为重型颅脑损伤合并颅底骨折、经口气管插管接呼吸机辅助呼吸者。GCS评分3～8分，其中男23例，女9例，年龄19～78岁，平均48.6岁。经口留置胃管时间为4～21 d，平均13.8 d。

1.2 材料

根据患者年龄、体型选择适宜型号的佰通鼻胃管(带导丝)、胃包、牙垫、听诊器、注射器、手套、PH值试纸以及3M肤色胶布2根。

1.3 置管方法

1.3.1 评估患者情况:颅底骨折的程度，镇静评分及合作能力，口腔情况，有无上消化道狭窄或食道静脉曲张，气管插管的长度，烦躁患者遵医嘱使用镇静剂。插管前用气囊测压表测量并调节气管插管的气囊压为20～30 cmH2O，吸净气道、声门下及口腔内的分泌物，防止在插管的过程中，因分泌物过多及胃管的刺激，造成管腔堵塞和误吸，降低置管的一次性成功率。

1.3.2 置管部位:取去枕仰卧位，用液状石蜡润滑胃管前端。测量置管的长度，因为门齿距咽部15 cm，距贲门40 cm，距胃底55～60 cm［3］，所以经口置胃管长度约45～55 cm，约为从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离［4］。

1.3.3 置管方法:将固定气管插管的牙垫移至门齿处，对准患者的咽喉部，双手戴手套，左手持胃管后端，右手握住胃管前端，经牙垫中间将胃管轻轻插至咽部，如有舌根后坠者，另1名护士用压舌板或拉舌钳辅助，以增大咽喉部的通道，从而提高一次性置管成功率。

1.3.4 验证胃管在胃内的方法:采用3步确认法，第1步回抽胃液，第2步测胃液pH值［5］，第3步听气过水声。若结合上述3种方法都无法确定胃管的位置时，必须进行床旁X线检查来确定。

1.3.5 固定:用宽约1 cm、长约12 cm 的3M 肤色胶布，先用胶布将胃管环绕2圈，捏紧，两前端交叉分别粘贴在牙垫的外露部分。在距离口腔6～10 cm处再用宽约1 cm，长约8 cm的3M肤色胶布以高举平台法将胃管妥善固定于面部。

2 结果

32例患者中30例一次性置管成功，2例经2次置管后成功，置管成功率达100%，一次性置管成功率达93.75%。6例病情好转后经口进食，3例自动出院拔除胃管，23例分别于7～21 d后改为经鼻留置胃管。置管期间无胃管损伤及滑脱，口腔黏膜完好，无继发感染。

3 护理

3.1 加强观察，认真记录

置管后以门齿处为标记每班准确记录胃管置入长度，定时回抽胃液，详细记录胃液的颜色、性质、量，及时报告医师。同时注意保持管道的通畅性，防止牵拉、扭曲等。

3.2 防止脱管，加强固定

经口留置胃管与经鼻留置胃管相比较，更容易脱出，尤其在患者有咳嗽反射及吞咽反射时，易将胃管推出［6］，因此置管后的固定尤为重要。本组有1例在置管后4 d出现胃管盘于口腔中，因此需经常确认胃管的位置。每次鼻饲前，应回抽胃液，观察有无胃潴留，确定胃管在胃内后再行注食，以免发生误吸等并发症。对于不能合作的患者予以适当约束，防止意外拔管。执行各项护理操作时应细心，防止胃管脱出，口腔护理完毕再次检查胃管的深度。为患者进行按需吸痰时，动作轻柔，采用浅层吸痰法，切忌负压过大刺激患者强烈咳嗽导致管道脱出。如胶布有松脱现象及时更换，同时定期更换牙垫位置，防止牙垫及胶布长时间压迫同一部位致皮肤黏膜破溃、受损［7］。

3.3 防止胃管受损

置管后注意把牙垫及胃管置于口腔中间，固定于门齿处，尽量不靠近臼齿，如发现位置有偏向及时纠正。神志清醒者，做好沟通交流，嘱其不要用牙齿咬胃管;烦躁严重者遵医嘱适量使用镇静剂［8］。

3.4 防止口腔感染

留置胃管从一定程度上影响了患者唾液的分泌，应及时清除口腔内分泌物，每日行口腔护理3～4次，合理选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。每班仔细观察口腔黏膜的情况，有无破损、溃疡、异味及口腔内卫生情况，如有异常及时对症处理［9］。

3.5 防止颅内感染

伴颅底骨折脑脊液鼻漏患者，保持局部清洁，每天2次清洗、消毒鼻腔，棉签不可过湿，以免液体逆流入颅，同时不可堵塞鼻腔。严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。准确估计记录脑脊液外漏量，及时报告医师［10］。

4 小结

颅底骨折患者因颅底结构的改变，按传统经鼻置入胃管的方法，易引起颅内感染，导致严重后果。因此颅底骨折患者应采取经口留置胃管的方法。重型颅脑损伤机械通气患者采取去枕仰卧位，气管插管相对绷直，使气管位置相对前移，食道、咽后空间相对扩大［11－12］，插入时胃管沿食管轴线下降，对咽壁的抵触刺激减小，不良反应减少。同时使用带导丝胃管能保持胃管适宜硬度，减少胃管盘踞在口腔内的概率，提高一次性置管成功率［13－14］。与此同时，置管期间经过严密观察，认真评估，妥善固定等精细化的护理，未见胃管损伤及滑脱，口腔黏膜完好，无继发感染［15］。

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