腹直肌皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的围术期护理

曹书艳，李 静

(南京军区南京总医院住院部46区口腔科，江苏南京，210002)

口腔颌面部肿瘤因手术切除后易造成口腔颌面部的缺损畸形及言语、咀嚼和吞咽功能的障碍，严重影响患者的自我形象，因此口腔颌面部缺损的修复及其重要。1986年Jones等［1］开始应用游离腹直肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后遗留的缺损，该组织瓣血管蒂可靠，解剖变异少，血管管径粗，易于吻合成功。本科2010年11月—2013年11月将腹直肌皮瓣用于修复32例口腔颌面部肿瘤根治术后组织缺损患者，并在围术期给予相应护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共32例患者，男18例，女14例，年龄34～76 岁，平均(62.2 ±8.3)岁;其中舌癌15 例，牙龈癌9例，颊黏膜癌8例。

1.2 治疗方法

32例患者均行肿瘤扩大切除术+根治性或功能性颈淋巴清扫术。遗留口腔颌面部缺损大小范围(包括皮肤和黏膜):30～75 cm2，手术前根据患者的年龄、性别、体型和肿瘤的部位、大小、颈淋巴结转移及遗留缺损的部位和大小等情况，预先估计缺损的范围并设计移植皮瓣的大小、形状，设计的皮瓣要略大于预计缺损区，并设计好血管蒂的长度，保证皮瓣能到达重建的最远端。移植皮瓣大小范围:35～80 cm2。

2 结果

本组中28例移植皮瓣成活，3例皮瓣的皮岛尖端小部分皮肤坏死(均不超过皮岛面积的10%)，为皮瓣过大和尖端血供差所致。1例半舌切除皮瓣移植患者颈部伤口肿胀，负压引流不够通畅，压迫血管蒂，致皮瓣静脉淤血，加之发现不及时，导致移植皮瓣坏死，再次手术清除坏死肌皮瓣直接缝合创面而痊愈。14例半舌或部分舌缺损修复患者，舌外形恢复良好，其中2例言语功能差需辅助书面表达，余12例言语、咀嚼和吞咽功能恢复良好。17例颌面部缺损修复患者，面部外形恢复良好，张口度2.5～3.0 cm，言语、咀嚼和吞咽功能恢复良好。32例患者腹部伤口均愈合良好，无切口疝发生。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:口腔颌面部肿瘤患者担心术后遗留明显的外观畸形和言语、进食等功能障碍，存在明显的焦虑、抑郁、绝望等种种不良情绪［2］。护理者在准确评估患者一般资料(年龄、文化、脾气、性格特点、心理状况等)基础上，因人而异，本组14例运用教育性心理干预法，通过健康宣教、发知识手册向患者提供有关疾病知识信息，弥补患者因知识缺乏所致的无助感等不良情绪［3］。本组18例运用支持－表达式干预方法，提供谈话室与患者沟通交流，让患者倾诉所关心的疾病相关问题，从而缓解与疾病相关的抑郁、焦虑、害怕等情绪，用温馨的环境使其体会到自己存在的价值，从而以积极的态度面对疾病，并调动患者的家庭支持系统，嘱家属陪伴身边给予情感支持［4］，用合理的语言、表情及行为取得信任，耐心、细致向患者介绍相关知识、手术的合理性并介绍成功病例。

3.1.2 口腔护理:32例患者入院当天教会其运用Bass刷牙法［5］刷牙，入院后早、中、晚各刷牙1次，每次＞3 min，并予活性银离子抗菌液含漱，5～6次/d。术前3 d进行全口牙检查，去除残龋、不良修复体、活动齿，行牙周洁治，去除牙周菌斑、牙石、牙垢，减少术后感染机会［6］。

3.1.3 术前准备:入院后指导患者戒烟，告知其香烟中的尼古丁易损伤血管内皮细胞，同时又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，从而影响手术的成功［7］。嘱患者保持腹部供瓣区皮肤完好，术前3 d每晚用香皂去除腹部皮肤污垢，并注意腹部保暖。每日常规进行深呼吸训练，有效咳嗽，练习床上大小便各15 min。进食高蛋白清淡饮食，忌辛辣刺激性食物［8］。术前1 d备皮、术前8 h禁食禁饮。术日准备气垫床、心电监护、负压吸引装置、氧气装置、头部固定沙袋，腹带。其中5例未行气管切开患者床旁备气管切开包［9］。

3.2 术后护理

3.2.1 严密监测生命体征:利用心电监护仪密切监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，设定好报警参数值，发现异常，及时通知医生。本组有1例患者，术后当天夜间出现发冷、胸闷、气急，心率110～130次/min，血压90～100/50～70 mmHg，呼吸20～25次/min，血氧饱和度92% ～95%，立即通知医生，考虑为术中失血过多，给予快速补液、输血等处理后缓解。

3.2.2 体位护理:术后3d给予气垫床，并在头、肩、骶尾、足部运用康惠尔减压敷料预防由于体位的限制导致局部皮肤压疮［10］，用沙袋将患者头固定于正中位或略偏患者，制动5～7 d，以免皮瓣血管蒂受到牵拉或扭转而发生血管危象。5～7 d后患者翻身时注意保持头、颈、脊椎在同一轴线上，起床时协助托住患者颈部，避免肌皮瓣张力升高。全麻清醒6 h后安置患者屈膝屈髋略大于90°［11－12］，床头抬高≤30°，利于引流的同时减轻腹壁张力，并以腹带加压包扎腹部，嘱患者3个月内腹部避免碰撞，轻度活动，避免一切增加腹压的行为，如用力咳嗽、打喷嚏，用力排便，以预防发生腹壁疝［13］。

3.2.3 对皮瓣的观察护理:血管危象是皮瓣移植术后最常见的并发症，也是移植失败最常见的原因［14－15］。及早发现血管危象的征象是术后进行皮瓣观察护理的意义所在。血管危象多发生于术后3 d。术后3 d内每30 min观察1次，术后3～7 d每1 h观察1次，术后7 d每4 h观察1次，至半个月，发现情况及时处理。临床观察主要有:①颜色。皮瓣的颜色与周边皮肤颜色相近，色泽红润，术后1～2 d内皮瓣颜色略苍白。皮瓣颜色如出现淤点，或逐渐变成暗红—红紫—发绀，是静脉淤血的前兆;如为颜色逐渐变淡转成灰白色是动脉缺血的前兆，应及时汇报医生处理;② 温度。用皮纹测试笔测量皮瓣温度，术后3 d内每2 h测量1次;移植皮瓣温度多低于体温，但一般不应低于周围皮温的3～6℃。6例患者在冬季手术，术后调节室温22～25℃，并用40～60 W红外线烤灯距离35 cm左右照射，30 min巡视1次，注意观察烤灯的位置、距离、温度，防止烫伤;③皮纹。皮瓣表面有正常的皮纹皱折，如皮纹消失，则皮瓣可能发生肿胀，是血管危象的征象;④质地。皮瓣移植术后5～7 d出现轻度肿胀，质地较软。如肿胀明显、质地较硬提示血管危象。临床上，皮瓣颜色、温度、皮纹、质地的观察无法正确判断时，通常进行毛细血管充盈试验，即以手指轻压，放开后可见变白区域再度泛红，泛红过程越快说明微循环状况越好。如过程＞5 s，提示微循环较差。而对于皮瓣颜色苍白、无法判断是否发生动脉缺血时，可在无菌条件下以7号针头刺入皮瓣0.5 cm，并适当捻动针头，拔出后轻压周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。本组出现1例在术后24h和36h，肌皮瓣颜色逐渐变暗、肿胀、皮纹消失，汇报医生，手术检查并重置引流管，术后1 d肌皮瓣仍坏死，考虑伤口渗出较多，负压引流不够通畅，出现颈部肿胀、压迫血管蒂，皮瓣静脉回流受阻所致。本组1例术后12 h及时发现皮瓣表面出现淤点，报告医生后及时处理未发生坏死。

3.2.4 负压引流的护理:术后患者携带2～3根负压引流管，将引流管顺其走向在距引流管伤口10 cm处用3M胶布以Ω法固定，以防脱落。皮瓣移植术后防止血液的高凝致使皮瓣发生血管危象，使用大量扩血管药物，导致伤口渗血渗液增加，因此应密切观察引流液的量、性状、颜色，尤其是在位通畅情况，保持负压在－80～－40 kPa，防止引流管打折，避免各种因素导致引流不畅形成血肿诱发血管危象［16］。引流液量24h＞400mL或1 h＞100 mL，色鲜红，提示术区出血。当引流液较少时，结合伤口肿胀程度，检查引流管是否堵塞。引流液＜20 mL，给予拔管。本组有1例术后4 h内，颈部负压引流量300 mL，色鲜红，立即汇报医生，手术探查止血成功。本组1例术后3 d出现乳糜样漏，在锁骨上窝处以纱布以“8”加压包扎4 d后恢复正常。本组有4例负压引流漏气，检查发现漏气部位在引流管伤口处，均在局部涂抹金霉素眼膏后不再漏气。

3.2.5 气管切开的护理:本组17例行预防性气管切开，用棉布条将气管套管妥善固定于颈部，保持周围皮肤清洁、干燥，切口处采用“Y”型的一次性无纺布气管纱布垫，具有止血、抗感染、促进恢复、大小及厚薄适宜的综合作用［17－18］。根据患者痰液的多少随时更换。每6 h更换消毒内套管，内套管送消毒供应科以高压灭菌法消毒［19］。加强气道湿化，每日予雾化吸入2～3次，每次20 min。本组8例气道痰液干结，利用持续雾化法，将糜蛋白酶4000 U+庆大霉素8万U+地塞米松10 mg加入250灭菌用水中配置成湿化液，将连接湿化液的软管插入气管套管5 cm左右，妥善与氧气管固定于外周，利用输液泵持续泵入并根据痰液量及黏稠度调节滴注速度在2～10 mL/h［20］，有效降低了痰液黏稠度，气道痰液干结消失。术后4～6 d试堵气套管24 h，患者均呼吸平稳，痰液可经口咳出，即拔出气套管。

3.2.6 口腔及饮食护理:本组患者术后伤口及移植皮瓣均位于口腔致张口受限，口腔丧失自洁功能，加上术后伤口大量渗血渗液，易发生口腔感染，影响皮瓣成活而致手术失败［21］。护理中应加强口腔护理，先用1%双氧水洗净血迹，再利用长棉签擦洗联合口腔冲洗，2次/d，动作轻柔，以防损伤肌皮瓣［22］。本组患者无1例发生口腔感染。手术当天及术后1 d禁食，予静脉补充营养物质，如脂肪乳剂、氨基酸液等，术后第2天置胃管，鼻饲流质饮食6～8次/d，每次150～250 mL，鼻饲给予能全力营养剂1000 mL/d，并给予高蛋白、高热量、丰富维生素和易消化的流质饮食如牛奶、鱼汤等。本组2例患者鼻饲发生严重腹泻，给予停能全力营养剂，鼻饲清米汤2 d，腹泻缓解，后逐渐增加鼻饲种类。术后10～14 d后拔除胃管，指导患者由流质、半流质、软食逐步恢复至正常饮食。

3.2.7 功能锻炼:由于口腔颌面部软组织的缺损会导致固有口腔的改变，致使患者语言障碍，护理人员应鼓励患者开口说话，辅助其进行语音锻炼，纠正不正常发音，提高语言的清晰度［23］。因此在术后2周患者进入康复期时，即可开始指导患者语音功能锻炼，包括口、唇形体的训练，发言训练，从声母的舌尖音、舌根音、舌面音的练习、生字及组成练习循序渐进进行声母的字及词组的练习。频率为1～2次/d，每次30 min。同时指导患者做颈部、肩部运动练习，1 ～2 次/d，30 min/次，预防运动能力下降，减少畸形［24］。出院后随访32例患者颈部及肢体活动性好，2例发音差不能用语言建立交流，指导其结合运用书面语言后与他人能有效沟通，5例言语欠清，能够完成基本的交流，余25例语言功能均恢复良好。

4 小结

游离腹直肌皮瓣修复口腔颌面部组织缺损改善了患者的外形及生理功能，提高了生活质量，本科临床实践证明，护理人员细致、精心的护理是决定该手术成功的重要因素之一。因此，术前应加强心理护理，使患者以最佳的状态积极应对手术，同时做好口腔护理、术前准备，术后严密监测生命体征、安排合适体位、重点观察皮瓣的成活情况、加强负压引流护理、气管切开护理、口腔和饮食护理及功能锻炼，才能更好地保证手术的成功。

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