直接联合间接血管重建术治疗成人缺血型烟雾病围术期护理

陈 媛，吴明琴

(南京医科大学附属脑科医院神经外科，江苏南京，210029)

烟雾病又称脑底异常血管网，是一种少见的慢性进行性脑血管闭塞性疾病，以颈内动脉床突上段及大脑前动脉、中动脉狭窄或闭塞，颅底出现异常血管网为特点［1］。有研究表明，外科治疗较内科治疗或自然病程预后要好，对降低脑缺血的发生尤其有益［2］。直接联合间接血管重建术是治疗缺血型烟雾病患者安全而有效的手段［3］，本科从2009年开始对全脑血管造影检查确诊为烟雾病的患者采取直接联合间接血管重建术治疗，取得了较好的疗效，现将护理过程介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20例患者，男16例，女4例，年龄26～59岁，平均38.9岁，均为缺血型烟雾病，表现为TIA(短暂性脑缺血发作)8例、小片状脑梗死10例、头痛2例。20例患者术前均行MRI、DSA、CT或MRI灌注、CTA检查，均证实为双侧病变。根据患者症状、体征、脑血流灌注情况、DSA表现选择缺血较重的一侧先手术，如果双侧缺血程度相似，首先选择非优势半球手术。

1.2 手术方法

全身麻醉下，扩大翼点入路，切开头皮，分离头皮瓣，游离颞浅动脉后支，采用直接血管重建(STA－MCA吻合术)和间接血管重建(脑－硬脑膜－肌肉血管融合术，EDMS)，颞骨骨瓣下部去除部分骨质后复位，钛钉固定。分层缝合头皮，硬膜外放置引流管［4］。

2 结果

18例患者术后恢复良好，无并发症发生;1例患者术后出现同侧大面积脑梗死，1例患者术后手术侧对侧出现大面积脑梗死，经过积极治疗和精心护理后，恢复良好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 病情观察:严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化及肢体活动情况，尤其血压波动情况。由于异常血管网的管壁菲薄而脆弱，易破裂而并发出血。因此需给患者创造一个安静的环境，减少探视，绝对卧床休息，尽量减少对患者的搬动和刺激，护理操作尽量集中时间完成。

3.1.2 心理护理:护理人员采取个别交流和集中讲座的方式，对患者进行健康宣教。用通俗易懂的语言介绍手术的配合要点及术前、术后的注意事项，说明直接和间接血管重建术治疗烟雾病的安全性、科学性和必要性，解答患者的疑虑，使其对这种新的治疗方法有所认识和理解，以利于配合。

3.1.3 术前准备:术前完善各项常规检查，检测患者血小板计数和凝血功能;监测患者血压;术前常规禁食8 h、禁水4 h，备皮，并按医嘱于术前晚给予安眠药物。

3.2 术后护理

3.2.1 严密监测生命体征，观察病情变化，做好基础护理:术后颅内血肿多发生在术后6～24 h内，严密监测患者的生命体征，尤其注意观察意识、语言功能、肢体活动等，观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。术后遵医嘱予氧气吸入，鼓励患者咳嗽、咳痰，行深呼吸，保持呼吸道通畅，避免因缺氧而加重脑血管收缩。

3.2.2 引流管护理:妥善固定引流管，注意引流管的位置和高度，防止患者自行拔管而影响治疗。详细记录引流量，观察引流液的颜色和性状。过度引流可导致低颅压和颅内积气，低颅压可能引起脑皮质塌陷或继发脑血管损伤引起再出血。一旦发现引流过多或引流液颜色异常，应及时报告医生，以免耽误病情［5］。术后2 d或3 d医生根据头颅CT检查结果拔除引流管。拔管后观察伤口敷料有无渗血。同时，禁止使用弹力帽固定患者头部伤口，切口应减压包扎，以避免压迫搭桥血管［6］。

3.2.3 并发症护理:① 脑梗死。术后由于脑血管痉挛，易发生脑梗死。严格遵医嘱给予尼膜同、低分子右旋糖酐等扩张脑血管，增加脑血管流量，改善脑微血管循环，并予降低血液黏稠度的药物，预防和减少缺血性神经功能缺失［7］。术后48 h内应维持血压较术前稍高水平，以避免发生脑缺血［8］。使用尼膜同药物时，因药物可使血压降低，尤其应监测血压变化［9］，避免血压下降、加重脑缺血。密切监测患者出入量，术后应遵医嘱给予适当的静脉补液，保持足够的血容量，防止血压过低和血液黏稠度过高而诱发脑梗死。本组病例中，1例术后6 h出现失语，1例术后20 h出现意识障碍，行检查证实为大面积脑梗死，经积极抢救治疗，后期恢复良好［10－11］。在给药过程中要严密观察药物的疗效及副反应，对出现的各种不良反应要及时报告处理。本组5例患者应用尼莫同后出现血压下降明显，汇报医生后及时调整药物治疗;②癫痫。因术后脑水肿，或术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。常规予抗癫痫药物如丙戊酸钠液静脉输注，并减少声光刺激。本组患者1例出现癫痫发作，遵医嘱予丙戊酸钠液静脉泵入48 h后，改口服丙戊酸钠片，期间加强对患者的安全指导，发作时加用床栏，患者平卧于床上，臼齿间放置压舌板，及时清除呼吸道分泌物，防意外坠床、防跌倒、防误吸，加强观察，患者未再出现癫痫发作［12］;③ 切口感染。多发生在术后5～7 d，切口愈合不良多与切口局部血管破坏、血液供应不足有关［13］。护理交接班时，每班需了解局部切口包扎的松紧度，触摸周围皮肤了解皮肤温度及观察皮下积液的情况。本组1例患者切口愈合不良，经积极处理和精心护理恢复好。密切观察体温波动情况及伴随的各种异常体征，找出发热的原因。遵医嘱及时准确应用抗生素，预防和治疗感染［14］。

3.2.4 饮食护理:由于颞肌切开和硬膜骨窗缘比较锐利，术后患者咀嚼进食时会牵拉伤口引起剧烈疼痛。术后指导患者减少咀嚼及吞咽运动动作。术后第1天开始给予患者流质饮食，并指导其逐步恢复正常饮食。食物的选择以不需或尽可能减少口腔咀嚼的食物为主，避免食用纤维多、需费力咀嚼的食物，并做到逐渐加量。嘱家属禁止给患者喂食刺激性食物，早期多予易消化、高营养的食物，后期可补充高纤维素食物。

3.2.5 康复指导:术后患者常伴有肢体及语言功能障碍，应给予康复训练。给予肢体功能位的放置，防止关节、肌肉挛缩，指导患者积极配合针灸及康复训练。语言康复训练从简单的日常用语开始，让患者跟着说，或让患者反复听日常用语的磁带，以强化语言刺激。训练时由易到难，循序渐进，以期恢复生活、工作能力，最终回归社会。

3.2.6 出院健康指导:血管重建术后1～3个月颅内外血管建立侧支循环，嘱患者避免剧烈的体育运动，术后6～8个月避免术侧卧位，防止术侧血管受压影响颅内血供，此外要防止头部外伤损伤术侧血管影响颅内血供而危及生命［15］。嘱患者按时服药，出现肢体无力、感觉麻木、头晕等脑缺血症状时应及时来医院就诊。

4 小结

直接联合间接血管重建术是治疗缺血型烟雾病的有效治疗办法。术前做好健康宣教，术后密切观察病情，严格监测意识状况等生命体征，采取积极的护理措施，有助于预防和早期发现并处理并发症［16］。科学的围术期护理是提高手术成功率、减少并发症的重要保证，有助于患者康复。

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