微创穿刺引流术治疗高血压脑出血患者的护理体会

王力伟，李学良，周晓满，湛金梅，郝 晓，付 刚，史 琳

(河北省唐山市乐亭县医院，河北唐山，063600)

高血压脑出血(HICH)是严重威胁人类健康和影响患者生活质量的疾病，发病急、病情凶险、进展迅速，病死率和致残率都很高，在中国已跃居各种致死病因的首位［1］。传统外科开颅手术虽能清除血肿，但创伤大，后遗症严重。近年来，随着微创理念的提出，新的手术方法、技巧得以应用，配合有效的术前、术后护理，明显改善了患者的预后，提高了生活质量。本院对收治的高血压脑出血患者采用微创穿刺引流并实施相应护理干预措施后，取得了较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院2009年8月—2011年12月收治的32例高血压脑出血患者，均符合全国第4届脑血管病会议脑出血的诊断标准［2］，男20例，女12例，年龄 42～80岁，平均(56.0±5.5)岁。发病前均有高血压病史，经头颅CT检查定位，基底节区出血22例(其中破入脑室8例)，丘脑出血3例，大脑半球皮质出血7例;出血量20～56mL，入院时昏迷23例，昏睡2例，嗜睡1例，神志清醒6例。

1.2 治疗方法

所有患者采用微创穿刺引流技术，根据头颅CT定位，选择合适的YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福有限公司生产)，常规消毒皮肤，确定血肿中心为穿刺点，退出针芯后连接引流管，用生理盐水反复冲洗血肿腔，待冲洗干净后往血肿腔注入尿激酶3～5万U，每天1次，术后3～7 d动态CT复查决定是否继续液化引流，血肿量小于10 mL时拔除引流管。同时给予抗感染、维持水电解质平衡、营养脑细胞等对症治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理:患者入院即由责任护士进行全面评估，根据患者的疾病状态、文化程度、年龄、经济条件以及不同治疗阶段存在的健康问题和需求与科室主任、管床医生、护士长共同制定护理计划，确定护理重点与难点并落实实施。向患者及家属做好解释工作，讲解治疗方式、优缺点及费用以及术中、术后可能出现的并发症、需要注意的事项，介绍本院成功治愈的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，摆脱依赖心理，关心体贴患者，改变其消极被动的思维方式，增强其自信心，营造和谐的亲情氛围和舒适的休养环境，使其在良好的情绪中主动配合治疗。术前常规签署知情同意书，做好各项准备工作，包括备皮、留置尿管、胃管、手术专用器械及各种抢救药品。

1.3.2 术后护理:术后3 d应密切观察患者意识状态、瞳孔、体温、血压、呼吸等病情变化。① 意识状态是判断病情及预后的重要指标，应时刻注意患者是否有再出血、颅内高压、血压升高、引流不畅、高热等情况;脑出血患者的瞳孔变化尤为重要，观察患者两侧瞳孔是否等大等圆和对光反射情况;若血压呈持续性升高，评估患者是否颅内继发性出血;观察体温变化，判断患者中枢性高热还是感染性高热，若为中枢性高热，药物降温效果差、副反应多;观察有无呕吐、头痛及共济失调等情况，及时发现脑疝的先兆症状［3］;② 保持呼吸道通畅，患者取平卧位，头偏向患侧，头部抬高15～30°，防止误吸，备好吸痰用具，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开，备好呼吸机。房丽等［4］报道，应严密监测脑出血患者脉搏血氧饱和度(SpO2)情况，若SpO2低于90%时，立即行吸痰处理，待吸痰干净，观察SpO2是否恢复正常;若SpO2突然降至90%以下，应立即检查是否为气管导管误入食管或堵塞、脱出或患者出现呼吸衰竭等原因;若患者痰多，吸痰处理不干净，SpO2难以维持在90%以上，应及时行气管切开术。

1.3.3 微创穿刺引流的护理:穿刺针与穿刺部位原则上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30cm，如为脑室引流，引流袋液面应高于脑室20 cm左右［5］，术后4～6 h开放引流管，适当控制引流速度，避免引流过快引起颅内压降低，每日引流量以不超过500 mL为宜。密切观察引流液的颜色、量并及时记录，以了解是否有继续出血倾向，搬运患者及更换体位时应将引流管暂时夹闭，注意保持其相应位置，不可扭曲、受压，确保引流通畅，特别是防止引流液逆行导致颅内感染，更换引流袋及每次冲洗时要严格执行无菌技术操作。

1.3.4 预防各种并发症发生:高血压脑出血患者的术后并发症较多.常见并发症有压疮、肺部感染、消化道出血等。① 保持病室安静、整洁和空气新鲜，限制探视人员，定时翻身、局部按摩，温水擦浴身体，防止褥疮发生，治疗和护理时动作轻柔，避免头部活动过剧，以免引起再出血;② 加强呼吸道护理，勤翻身、叩背，保持口腔清洁，加强基础护理，预防肺部感染，合理使用抗生素，严格无菌技术操作，及时清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入，每日2次，医疗器具及用物严格消毒，避免医源性感染;③严密观察患者呕吐物、大便颜色及全身情况，防止应激性溃疡。清醒患者及早给予进食，宜清淡、低盐饮食，昏迷患者留置胃管鼻饲全素或流质饮食，宜现配现用.少量多饮。注意营养及纤维素的补充，保持大便通畅;④留置导尿管期间，外阴及尿道口用0.5%碘附棉球擦拭，每日2～3次，用0.02%呋喃西林液冲洗膀胱，水温35～37℃，每日2次，保留15 min开放引流管，操作过程中注意无菌。

1.3.5 肢体康复训练:生命体征平稳后即可开始肢体康复训练。采取正确的卧位姿势，保持瘫痪肢体处于功能位，加强肩肘关节活动，循序渐进，对偏瘫肢体进行拍打按摩针灸，防止肌肉萎缩及异常模式的形成，指导患者健侧肢体主动活动带动患肢活动，做起立、平衡功能锻炼，并进行拼图、穿脱衣、进餐、如厕等日常动作训练，制定康复期护理计划，进行认知功能训练，促进患者社会功能恢复。

1.3.6 语言训练:对语言障碍者尽早进行语言训练，让患者通过口型及发音支配控制自己唇舌运动练习发音，采用由听到看、由看到说、由说到读、由读到写、由字到词、由易到难等多种方法，在训练中将语言与视觉结合，采用示教－模仿法进行发音器官的基础训练，对患者有耐心、信心，言语训练与其他整体康复训练同步进行。

1.3.7 出院指导和随访:出院时由责任护士对患者未接受的相关疾病知识再次进行补充，帮助患者及家属了解本病诱因及疾病过程，强调饮食与运动疗法的重要性，不定期进行家庭访视或电话随访，了解患者的日常生活能力与血压控制情况、遵医行为、用药依从性等。

1.4 疗效判定标准［6－7］

①基本痊愈:神经功能缺损程度评分下降91%～100%;② 显著进步:神经功能缺损程度评分下降46% ～90%;③进步:神经功能缺损评分下降18%～45%;④无变化:神经功能缺损程度评分下降或上升18%以内;⑤恶化:功能缺损评分上升在18%以上。根据临床疗效计算有效率和显效率，总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)∕总例数×100%，显效率=(基本痊愈+显著进步)/总例数×100%。

2 结果

通过积极治疗和护理干预后，患者神经系统症状和体征好转，于治疗3周和出院后3个月分别评定效果，以后者为疗效结果。全组32例，基本痊愈16例(50%)，显著进步8例(25%)，进步4例(12.5%)，无变化2例(6.25%)，死亡2例(6.25%)，显效率75%，总有效率为87.5%。微创穿刺引流术后大部分患者昏迷程度逐渐变浅直至清醒。

3 小结

高血压脑出血是一个不断进展的病理生理过程，近年来对HICH的研究较多，并形成了一定的共识，高血压脑出血后血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿，局部脑血流降低，凝血纤溶系统变化及颅内压升高都能严重影响脑出血的病程发展及预后［8］。HICH严重时，病程进展迅速，可在短时间内形成颅内高压、脑疝，甚至会导致死亡，因此，能否及时有效地清除血肿是抢救生命的关键，治疗的原则是要采取措施尽快地缩小血肿体积，减轻脑组织水肿，减轻脑组织受损程度，降低致残率和病死率［9］。传统的治疗方法主要为内科保守治疗，治疗效果不明显，创伤较大，手术时间长，危险性高。目前有文献［10－11］报道微创术治疗HICH的疗效优于内科保守治疗与传统手术，操作简便，安全有效，应用液流正压粉碎血肿代替机械式碎吸血肿，其工作区间可严格控制在血肿范围内，且可全方位、无盲区、高效能碎吸、液化血肿，使血肿清除率大大提高，既能挽救患者的生命，又能改善生活质量，可把残疾率降到最低，利于术后观察护理。早期护理工作的好坏直接关系到手术成功与否以及患者的转归，但需要良好的方法和指导。在手术治疗的同时，护理人员应给予充分的术前准备、评估以及高质量的术后护理，保持室内温湿度，严密观察病情变化，由专业医护人员给予患者及其家属相应的指导，宣讲疾病的相关知识，加强患者及其家属对康复护理的正确认识，包括饮食、卫生、预防感染、咳嗽、排痰等方面，并取得患者的积极配合［12］;培养患者进行早期康复锻炼的意识，督促其进行日常生活能力及运动功能的恢复锻炼，避免肩关节半脱位、肌肉萎缩、关节挛缩畸形等并发症的出现，有利于患者恢复期康复。另外，与家属取得配合，多给予患者心理支持与鼓励，让患者建立良好的心理状态，这样更有利于患者运动能力及生活能力的提高［13］。

早期的心理护理干预，能及时有效地稳定患者情绪，提高患者自我管理效能，使其在出院后愿意接受责任护士、专科医生指导。患者若能进行早期功能运动训练，不仅可促进恢复患侧肢体肌力，而且能刺激患者各个部位运动，利用主动运动带动被动运动，从而促进机体器官功能的恢复，并减少术后并发症的发生，有利于术后的康复。做好各种管道护理，严格无菌操作，积极预防并发症的发生，早期康复护理，定期家访和电话访谈，嘱咐患者按时服药，定时检查，保持情绪稳定，注意纤维素的摄入，保持大便通畅，及时了解患者近期的生活方式和血压控制情况，预防复发，并根据情况指导患者，提高患者的依从性，进而提高患者的生活质量。

综述所述，在HICH患者术后实施有效的连续护理，可以有效提高治疗效果，降低复发率和病死率，改善患者日常生活活动能力，提高生活质量。

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