女性围绝经期健康大讲堂（之二十七）女性更年期常见病之三——“更年期功血”（上）

■文 颜嘉楣

功能失调性子宫出血（简称功血），指由下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴（简称HPOU轴）功能失调，非生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血，是一种常见的妇科疾病，约50%发生在更年期，是更年期女性最常见的疾病之一。

功血的分型

以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，功血可分为：月经稀发，周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少；月经频发，周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多；月经过多，即经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血；月经不规则，指月经周期不规则，而经量不多者；不规则性月经过多，指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者；月经过少，指月经周期规律，仅经量减少者；月经中期出血，指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。

临床上，将功血分为无排卵型功血和排卵型功血。

无排卵型功血：依年龄分为两组，青春期功血和更年期功血。青春期功血见于初潮后少女，由HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。更年期功血，即≥40岁至绝经前后之女性所患功血。据统计，女性40岁以后无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。10%～15%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊断性刮宫是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。

排卵型功血：最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为：排卵型月经失调、黄体功能障碍、排卵型月经失调。

排卵型月经失调又分为月经稀发和月经频发。排卵型月经稀发见于青春期少女。女性初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。排卵型月经频发是指青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

黄体功能障碍分为黄体不健和黄体萎缩不全。 黄体不健，即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟或分泌化不完全。黄体萎缩不全亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。

排卵型月经失调亦称排卵期出血，常伴排卵痛，即排卵刺激和雌激素波动引起少量出血（1～3天）和腹痛；个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发。

更年期功血的临床表现

更年期功血主要表现就是月经的改变，包括周期和量的改变。其症状可以表现为两种情况：出血量多，持续时间长；绝经一段时间后，突然又大量出血。更年期功血临床表现的特点包括：月经周期不规则，一种是月经周期缩短，另一种是月经周期延长，可达2～3个月或更长的时间来一次，或停经与有规律的月经轮流出现；月经周期和经期不规则，表现为月经周期和经期可长可短，时多时少或淋漓不断；月经量的改变，部分妇女表现为月经量逐渐减少，但有的妇女表现为经量明显增多，伴有大血块，大量出血，严重者出现心慌、头晕等贫血症状。

更年期功血的病因

更年期妇女功血的发生主要是由于卵巢功能逐渐退化，不能产生成熟的卵泡而排卵，从而失去正常女性激素的周期性变化出现不规律阴道出血。更年期功血的妇女表现为子宫不规则出血，月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，有时经血淋漓数月，伴贫血。基础体温（BBT）单相，阴道脱落细胞以底层细胞为主，或中、低层细胞。宫颈黏液结晶见发育较差的羊齿叶状，子宫内膜呈囊腺型增生过长或腺型增生过长。血内分泌检查FSH升高，E2降低等。

更年期功血发生还与HPOU轴功能失调有关，HPOU轴失调包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。妇女进入更年期以后，卵巢功能开始衰退，卵巢的激素水平下降，失去了对下丘脑、垂体的反馈作用，使垂体分泌的促性腺激素不同程度的增高，而卵巢中残存的卵泡虽然也有发育，但并不排卵，子宫内膜腺体在长期雌激素的作用下呈持续性的增生反应，可以发生轻度增生过长、腺囊型增生过长或腺瘤型增生过长现象。当雌激素水平出现较大波动时，子宫内膜就会不完整地脱落，发生不规则子宫出血。

其他可能的因素还有：全身性因素，包括：不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病；子宫和子宫内膜因素，包括：螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调；医源性因素，包括：甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病（尤其是精神、神经系）的药物可经神经内分泌机转影响正常月经功能。

此外，中医认为妇女七七天癸竭，肾气衰弱，冲任虚衰而致，以肾虚为主。由于更年期妇女肾气渐衰，脏腑功能失利，脾气虚弱，往往统摄无权而造成崩漏。因此，更年期功血以脾不统血型更多见，证见暴崩或淋漓不止、色淡质稀、乏力气短、面色胱白、眼睑浮肿、舌淡胖、脉细弱。治宜益气健脾、固摄冲任。

更年期功血的诊断

更年期妇女如果出现月经不规则，功能性子宫出血，检查后排除妊娠、肿瘤、炎症、外伤和血液系统疾病，并确定子宫内无节育器就可诊断为更年期功血。

诊断中要详细询问病史，如发病年龄、月经周期、经期变化、出血持续时间、失血量、出血性质、病程长短及伴随症状，并与发病前月经周期比较；就诊前是否接受过内分泌治疗；出血前有无停经，有无早孕反应；出血时间过长或出血量过多，应询问有无贫血症状；了解孕产史、避孕情况，有无不良精神刺激；了解有无慢性病，如肝病、高血压、血友病等。还要进行体格检查，包括全身检查、妇科检查等，以排除全身性疾病及生殖道器质性病变。妇科检查一般无特殊发现，有时子宫略有增大，或可触及胀大的卵巢。这些检查的目的是希望能够诊断患者的病情，并且有针对性地治疗。所以患者在治疗的时候应该配合医生做好各项检查。

此外，辅助诊断也很重要，包括：诊断性刮宫，排卵和黄体功能监测，血液和凝血、纤溶功能检查及其他检查。

诊断性刮宫主要用于已婚妇女，以排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。诊刮时应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。

排卵和黄体功能监测包括基础本温度（BBT）、宫颈黏液结晶检查、激素测定、子宫镜检查、阴道脱落细胞涂片检查、子宫输卵管造影、超声检查。

基础本温（BBT）是测定排卵的简易可行方法。无排卵型功血基础体温测定呈单相型曲线；排卵型功血基础体温测定呈双相型曲线，高温相缩短（＜8天）或不稳定见于黄体功能障碍。如果患者患有无排卵型功血，则基础体温呈单相型；黄体功能不全的患者，基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短；黄体萎缩不全者基础体温呈双相型，但体温下降延迟或逐渐下降。宫颈黏液结晶检查，即阴道细胞学和宫颈黏液功能（数量、黏稠度、拉丝度和结晶型）检查，评估排卵和黄体功能。经前出现羊齿状结晶提示无排卵。激素测定包括：FSH、LH、PRL等。为确定有无排卵，主要测定血清孕酮或尿孕二醇。子宫镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑，无组织突起，但有充血。在子宫镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。阴道脱落细胞涂片检查的涂片一般表现为中、高度雌激素影响。可了解有无排卵及黄体情况。子宫输卵管造影可了解宫腔病变，除外器质性病变。超声检查可用来观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。