甘爱萍教授治疗老年脾胃病用药特点

梅应兵 甘爱萍

(1湖北中医药大学2013级中医师承博士生，武汉，430065;2湖北省中医院老年病科，武汉，430061)

甘爱萍教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省知名中医，国家中医药管理局中医老年病重点学科学术带头人，湖北省脾胃病、老年病重点专科学术带头人，“十一五”“十二五”国家中医药管理局老年病重点专科协助组成员单位负责人，师从第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、脾胃病专家魏喜保教授并顺利出师。甘爱萍教授长期从事中医脾胃病临床工作，用药经验丰富、疗效显著，慕名求医就诊患者众多。笔者有幸成为甘爱萍教授第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，侍诊于左右，长期受老师指点，自觉受益匪浅。现将甘爱萍教授老年脾胃病用药特点总结如下，以飨读者。

1 性平甘淡是脾胃病用药的基本特性

对甘老师使用的脾胃病药物组成药物进行归经分类显示，药物性味主要以甘淡平为主，辛温、苦寒之品少，有也多为微苦，微寒、偏温之品。药物归经主要以脾、胃、肝、肾、大肠为主，也有肺与小肠。

这从侧面印证了甘老师“脾胃为本、调气为先”以及“脾胃为娇脏”的学术思想。如健脾益气，甘老师常用炒(生)白术、山药、茯苓(皮、神)、生(炙)黄芪等;滋养胃阴常用条参(北沙参)、芦根、白芍、淡竹茹、牡丹皮、全瓜蒌(瓜蒌皮、瓜蒌仁)、麦冬等;行气常用砂仁、大腹皮、佛手、香橼皮、枳壳、陈皮、郁金等;通便常用味甘性平的润下之品，如枳实、柏子仁、郁李仁、火麻仁、杏仁、玉竹等。

2 益气健脾、滋阴和胃是治疗的根本

甘教授主张老年慢性脾胃病以协调五脏为中心环节，五脏之中以脾胃为先，补后天，促先天，脾胃健全则脾旺不受邪，肾气充沛则阴阳之根本和谐，疾病自愈。虽然中医认为肺为娇脏，不耐寒热，甘老师却认为，随着人类的进化，饮食的精细化，不节饮食、运动减少、社会压力增大，脾胃亦成“娇脏”，耐不得酸辣苦刺激之品，因过酸则伤肝，过苦则败胃，过温则耗散阴液，故甘老师临床健脾气多用药食同补之品，如生(炙)黄芪、炒(生)白术、山药、茯苓(皮、神)、芡实等。养胃阴多用甘淡之品，如条参(北沙参)、全瓜蒌(瓜蒌皮、瓜蒌仁)、麦冬、芦根、白芍、竹茹等。老年患者往往气阴两虚居多，故多选择能益气与滋阴兼顾的药物，如(生)白术、山药、茯苓(皮、神)、条参(北沙参)等。

3 清热理气，调神解郁药是取效的关键

热有胃热，肠道燥热，胆腑热、肺热、肝郁化热之不同，有湿热、火热、虚热、郁热的不同[1－2]，临床用药需要四诊合参，辨证分析，区别对待。如胃热(HP阳性患者)，表现为舌苔黄腻者，多用蒲公英、鱼腥草、金银花、白花蛇舌草等;肠道燥热多用枳实、郁李仁、柏子仁;大肠热则多用黄连、黄芩;胆腑热则多用茵陈、虎杖等;虚热则用虎杖、杏仁、玉竹、麦冬等;肺热则选用浙(大)贝母、桔梗、桑叶等。甘老师很少使用大黄，即使是表现为大便数日不解者，甘老师认为，老年人患病，以虚为主、虚实夹杂是其特点，大黄等属攻下之品，荡涤肠胃，同时耗伤气阴，得不偿失，因此多在内服汤剂同时，使用中药灌肠缓解剂型症状[3]。

脾胃病患者日久脾气亏虚，肝气郁结，气虚则气机运行无力，肝郁则三焦气机失调，无形之气流滞于胃肠之间[4]，我们强调“腑病以通为用”，不仅是有形之物的正常排泄，更包括无形之气的通调顺畅，无气则无力推动有形之物下行，气太过则阻碍有形之物下行，进入小肠受盛化物，因此，临床用药不宜过用下气之品，后者更易损伤脾胃之气，造成脾胃虚损，中气下陷。甘老师常常在健脾益气的基础上使用砂仁、佛手、香橼皮、枳壳、陈皮等，偶用大腹皮等。在脾胃病治疗上，甘教授十分推崇李东垣《脾胃论》学术思想，认为“升脾气、降胃气”同时，应注意“疏肝气”“调肺气”[5]，只有气机通畅才能达到脾健胃安。如经验方“食管宁”治疗反流性食管炎就以宣上、畅中、导下为治法，桔梗宣肺气，白术运脾气，枳实降胃气，能有效缓解反酸、烧心症状[6－7]。经验方“欣胃汤”治疗功能性消化不良伴焦虑，以疏肝气，益脾气，和胃气，以疏肝气为主，治肝安胃，在改善患者焦虑的同时，功能性消化不良亦得到有效的治疗[8－9]。胃病的发生本身与情志关系密切，同时胃病日久反过来又可影响情志，导致形神同病，因此患者多有情绪不宁、烦躁、失眠、多梦、心慌等不适，此时，甘老师多选用郁金、合欢花(皮)、玫瑰花、夜交藤为主，必要时使用柴胡。甘老师认为合欢花、玫瑰花等药物药性平和，轻扬上浮，能达心神[10]。

4 汤、膏、丸剂，因时因人而异

中药有膏、丹、散、丸、汤等剂型的不同，不同的剂型适合不同的患者，甘爱萍教授治疗脾胃病多用汤剂、膏剂、丸剂等。对于初次就诊患者、急性病患者，或者慢性病活动期，甘师认为入汤剂最佳，不仅起效快，而且药物增减方便。入汤剂每方多为12～16味药物，口服汤剂为临床常用剂型，药味数量相对适中，药味太少，则主要病证不能缓解，药物太多又易分散药力。外用灌肠用4～8味药物，甘老师认为，灌肠用药多为缓解便秘日久腹胀等急性病证，药味虽少，药量却大，药物精专，直达病所，可以快速祛除病邪[11]。如治疗肠梗阻的通肠汤，仅3味药物，治疗便秘的胃肠舒液仅6味药。对于慢性脾胃病、或长期出差患者，入丸剂较佳，丸剂虽吸收缓慢，但是药力持久，且易于携带，制丸剂每方约16～20味。对于气血虚或需要滋补的患者，秋冬季一般适宜制膏剂，不但易于吸收，而且不伤胃，制膏剂每方多为20～24味。

5 常用剂量是脾胃病的“最佳剂量”

中医虽然有“不传之秘在于量”之说，但甘爱萍教授却认为关键在把握君臣佐使的基础上，熟悉每一味药物的特性，掌握药物剂量的一般规律，通过自身摸索掌握某些药物的特殊剂量。如组方少，则药量可大，组方大则药量相对减少;外用药量可大，内服则剂量小对减少;入汤剂剂量大，如丸剂则剂量小;道地药材剂量小，非道地药材剂量大;药食同源的药剂量大，花类药物剂量小;益气滋阴类补益药剂量大(20～30 g)，其他药物剂量小(6～12 g);君药剂量大(15～30 g)，臣药剂量次之(10～15 g);佐使药剂量最小(6～10 g)[12－13]。

6 医案

某，女，54岁，退休干部，绝经。因“反复胃脘胀痛20年，再发1月”就诊，主症:脘腹胀满，餐后明显，嗳气矢气后得舒，间断恶心、烧心，伴咽干不适，睡眠可，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。服用兰索拉唑、铝碳酸镁缓解不明显，2012年6月20日在监利人民医院行电子胃镜:慢性糜烂性胃炎(Ⅱ级)，2012年6月22日肠镜:结肠息肉(已切除)，病检:结肠腺瘤性息肉。2012年7月12日C14呼气试验:353 HP(+)一诊予以淡竹茹15 g、茯苓12 g、炒白术15 g、枳壳10 g、鱼腥草 15 g、郁金12 g、牡丹皮15 g、黄连10 g、金银花15 g、全瓜蒌15 g、虎杖15 g、赤芍15 g、白芍15 g、浙贝母15 g、白花蛇舌草15 g、玉竹15 g。配合泮托拉唑40 mg/d;克拉霉素0.5 g/次，2次/d;阿莫西林1.0 g/次，2次/d。二诊原方略加减，治疗1个月余诸症全消。

某，男性，48岁，因“反复腹胀、腹泻七年”于2012年11月21日入院，入院症状:反复腹胀、腹泻，3～4次/d，稀水便，伴头痛、耳鸣、易疲劳，夜尿2～3次，无恶心呕吐，无发热，无脓血黏液便。有高血压、高脂血症、痛风史，望诊:面色黧黑，以下眼睑为甚，舌质暗红，苔白，脉弦。处方:茯苓15 g，炒白术15 g，芡实15 g，薏苡仁30 g，黄连10 g，太子参15 g，郁金10 g，浙贝母15 g，合欢花 10 g，玫瑰花 10 g，佛手10 g，香橼皮10 g，荷叶15 g，芦根15 g，经过上方加减治疗，前后8次，腹泻完全消失，大便1次/d。

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