赵进喜教授辨体质－辨病－辨证治疗甲状腺功能亢进症经验

柯雅思 赵进喜 曲志成 周迪夷

(北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科，北京，100700)

中医治疗甲状腺疾病具有一定的优势，北京中医药大学附属东直门医院赵进喜教授根据“辨体质－辨病－辨证”三位一体的临床诊疗模式，对甲状腺功能亢进症的治疗积累了丰富的经验，现介绍如下。

1 辨体质

赵进喜教授基于《内经》《伤寒论》等相关理论认为体质的形成实缘于人体内部生理功能的不平衡，将人体分为太阳体质、阳明体质、少阳体质、厥阴体质、太阴体质、少阴体质，即“三阴三阳体质学说”［1］，并提出甲状腺功能亢进症多发生于少阳体质及厥阴体质［2］。不同体质之人发病后临床表现各有特点，少阳体质之人平素性格悲观敏感，可分为气郁、痰郁、郁热、肝气郁结之人，发病易表现为胸胁胀满、疲乏无力、腹胀腹泻、妇女月经不调，即逍遥散证;痰气郁结之人形体肥胖，发病常表现为心胸烦逆、失眠多梦、目突手颤、恶心呕吐，即温胆汤证;肝胆郁热之人，发病易表现为心烦、胸胁苦满、口苦咽干、头痛目眩、耳聋耳鸣、默默不欲食、口渴喜饮，即小柴胡汤证;肝郁兼胃热之人，发病易表现为手颤、食欲亢进、大便干结，即大柴胡汤证。厥阴体质之人多性急易怒，控制情绪能力差，可分为阳亢肝旺、阴虚肝旺、阳虚肝旺。肝旺阳亢之人，发病易表现为头晕目眩、头胀头痛，即一贯煎证;平素郁热伤阴，阴虚肝旺，此体质之人体型消瘦，易表现为咽干口燥、心悸不宁、目眩手颤、烘热汗出、失眠健忘、头晕眼花、耳鸣、腰膝酸软，即天麻钩藤饮证;虚阳亢奋之人，发病易表现为虚烦不宁、头晕眼花、头痛耳鸣、腰膝酸冷，甚至出现面红如妆、时时汗出等危证，即潜阳汤证［3－4］。

2 辨病

甲状腺功能亢进症的发生与体质因素、饮食偏嗜、水土失宜、外感邪气等相关，其中情志失调所致者甚多，常是引发本病的诱因，故赵进喜教授提出以“瘿气”命名更为合适［5－6］。少阳体质及厥阴体质的患者在肝郁、肝旺的基础上进一步形成肝气犯脾，气郁痰阻，或肝火内盛，横逆犯胃，转为肝胃火盛等证候，日久均可致痰热瘀结，阴虚火旺或气阴两虚证。若病初起，气郁不舒，肝失疏泄，水湿内停;肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿内蕴;气机郁滞，气不行血，血行迟缓，痰凝血瘀聚结于颈，可成瘿肿。日久气郁化火，肝火携痰循经上聚于目则成突眼;肝火日久劫耗心阴则心悸、多汗、失眠、多梦，灼伤胃阴则多食易饥、口渴喜饮，甚则日渐消瘦，耗及肾阴，肝肾阴虚则腰膝酸软、妇女月经量少或闭经;肝火耗气，气虚卫表不固则汗出明显［7］。赵进喜教授认为其总的病机特点为本虚标实，虚实夹杂，本虚包括阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳两虚，标实包括肝火、胃火、肝郁、阳亢、痰火、痰湿、痰瘀［2］。

3 辨证论治

肝气犯脾证临床表现为颈前轻度肿大或无明显肿大，胸胁胀满，默默不欲饮食，大便次数增多，治疗可在消瘰丸、逍遥散的基础上加用参苓白术散以柔肝健脾。肝胃火盛证临床表现为颈前肿块肿大明显，质地柔软光滑，口苦耳鸣，头晕头痛，手颤，食欲亢进，便秘等，用消瘰丸合大柴胡汤加减，因肝胃火盛的患者颈前肿大常较为明显，应加大散结力量，可予丹参、三棱、莪术增强活血软坚、散结消瘿的作用。痰热瘀结证其颈前肿块常坚硬明显，在治疗上除重视活血化瘀、理气化痰散结之外，同时强调应重视清热凉肝，常消瘰丸、血府逐瘀汤、黄连温胆汤三方合用，并常配合鬼箭羽、鳖甲、穿山甲加强活血化瘀散结之功，如有癌变倾向者可加用半边莲、半枝莲、山慈菇等解毒散结。阴虚火旺证临床表现为颈前肿物或大或小、质软，心悸不宁，心烦易怒，纳亢消瘦，口咽干燥，舌红少苔，脉细数，常以天王补心丹合用消瘰丸滋阴降火散结;阴虚肝旺证则表现为目眩手颤、头晕耳鸣、腰膝酸软等，应用天麻钩藤饮加减以平肝熄风、滋阴潜阳;若自汗、盗汗明显，即“瘿气·汗证”者，赵进喜教授喜用消瘰丸合用当归六黄汤加减以消瘿散结，滋阴降火敛汗。气阴两虚证常表现为心悸，胸闷气短，疲乏少力，自汗，盗汗，口干目涩，常见于有甲状腺功能亢进性心脏病，若脉细数无力或参差不齐者，常以五参汤为基础灵活化裁，五参汤由太子参、玄参、沙参、丹参、苦参组成，五参并施，益气养阴而有活血之功，心律自平［8］，常与生脉散合用以增强益气养阴之力［9］。

4 病案举例

某，女，49岁，初诊:2009年3月4日，主因心悸、汗出半月来诊。刻下见:汗出明显，心慌，心烦，性情急躁，纳可，眠差梦多，二便调，舌红苔黄腻，脉数。甲状腺功能示:T32.37 ng/mL(0.16～1.81)，TSH 0.07 uIU/mL(0.35～5.50)，aTPO 142.60 U/mL。甲状腺 B超示:甲状腺结节。西医诊断:甲状腺结节，甲状腺功能亢进症;中医诊断:瘿气，气郁化火，痰热内蕴证。治拟清热解郁，化痰散结。处方:浙贝母12 g，玄参12 g，夏枯草15 g，连翘12 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，黄连 9 g，竹茹 6 g，陈皮 9 g，清半夏 12 g，柴胡9 g，枳壳9 g，赤芍15 g，白芍15 g，酸枣仁15 g，甘草6 g，20剂。同时给予他巴唑25 mg 3次/d、谷维素50 mg 3次/d，口服。二诊:2009年3月25日。汗出，心慌，心烦症状明显减轻，舌红苔黄腻，脉细。处方:原方去赤芍、白芍、枳壳、竹茹，加茯苓12 g，黄芩9 g，沙参12 g。14剂。血常规提示白细胞下降，考虑为服用他巴唑的不良反应故予停用。三诊:2009年4月7日。汗出，心悸症状消失，晨起口唇干，情绪易激，眠差。处方为3月25日方加合欢花15 g，夜交藤15 g，14剂。四诊:2009年4月23日。眠差，余症状均消失。处方守4月7日原方不变，14剂。2010年12月7日复诊时未诉不适，查甲功:aTPO 14.2 IU/mL(＜=9，余值均正常)。

按:本患者为少阳体质痰气郁结之人，辨证为气郁化火，痰热内蕴，治以清热解郁，化痰散结，选用消瘰丸、四逆散合黄连温胆汤加减。赵进喜教授认为甲状腺功能亢进症的治疗均应以散结贯穿始终，临床上常用《医学心悟》中消瘰丸加减。原方用浙贝母化痰散结解郁，煅牡蛎软坚散结，蒸玄参滋阴降火、润燥软坚，三药合用既有清热、化痰、散结、解郁，亦兼有养阴之效，有未病先防之意，是治疗瘿病的传世名方［2，10］，赵进喜教授常在原方基础上改煅牡蛎为生牡蛎，加用连翘、夏枯草、山慈菇、生薏苡仁等，以增强清热散结之力。心率偏快者，故加用黄连，因据研究表明黄连具有很好的减慢心率的作用［11］。实践证明中药治疗不仅不良反应少，并且使患者临床症状得以迅速改善。

［1］赵进喜.《伤寒论》“六经钤百病”探识［J］.中医药学刊，2005，23(2):210 －211，226.

［2］赵进喜.内分泌代谢病中西医诊治［M］.2版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2004:67－87.

［3］宫晴，赵进喜.纲举目张——论三阴三阳与辨方证的临床意义［J］.中华中医药学刊，2012，30(5):1120 －1122.

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［7］孙科，高天舒.甲状腺功能亢进症中医证候学研究［C］.中国中西医结合学会5TH全国中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛论文集.中国中西医结合学会，2012:2.

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［11］王洪建，王维新，张翠莲.黄连素的药理作用和临床应用进展［J］.社区医学杂志，2006，4(7):36 －38.