腋臭根治术皮肤原位回植技术的临床应用

傅 国 刘伟忠

(1. 广东省中西医结合医院门诊外科，广东 广州； 2佛山市金子医院，广东 佛山 528200)

腋臭是一种常见疾病，发病率比较高，有关文献报告[2]，患病率为11.68%(243/2081)，男性患病率7.51%(84/1118)，女性16.51%(159/963)，女性大于男性。它会给日常生活带来不便，对患者的心理健康造成影响。治疗的方法有：梭形切除原位植皮法[3]、腋后线“W”形小切口腋臭剥离术40例[4]、改良“Z ”形切口根治术治疗腋臭180 例体会[5]、腋纹小切口超薄皮瓣法治疗腋臭60例[6]、微创手术治疗腋臭[7]、经小切口皮下修剪联合浅筋膜切除治疗腋臭[8]、顺腋纹小切口超薄皮瓣法腋臭根治术[9]、保留真皮下血管网皮瓣法治疗腋臭103例体会[10]、小切口中厚皮瓣联合弹力绷带包扎腋臭根治术[11]、刮吸法治疗腋臭及多汗症46例临床体会[12]、微创皮下浅表刮吸法治疗腋臭方法的改良和疗效分析[13]等。发展趋势是要求根治腋臭,而无明显瘢痕。上述的治疗方法归纳起来有两类，一类为改进了的常规外科手术，一类为所谓的微创手术。而所有这些手术都是保留腋窝皮肤的手术，所保留的皮肤又都是破坏了血供的皮片，都涉及到皮片的回植问题。而皮片的回植都面临有皮片坏死、伤口感染、瘢痕明显等风险。

针对以上问题，本课题组应用改进了的常规外科手术，在腋窝中部作一个皮纹切口用皮片翻转器[14]翻转皮瓣，用医用削刮修整器[15]削刮清除皮下组织、顶泌汗腺[1]和大小汗腺，再用改良的弹性打包式包扎加压皮片进行原位皮片回植[16]，有少部分是作腋窝部的小切口，用搔刮器进行搔刮的所谓微创手术。实践证明：彻底止血有效引流、褥式缝合皮片、弹性打包包扎固定是预防皮片坏死、伤口感染，减轻瘢痕的好方法，是皮片回植、皮片成活的关键技术，值得在临床中加以推广应用。

1 材料和方法

1.1一般资料 本组病例102例，年龄12～40岁(平均27岁)，男性40例，女性62例，出现腋臭时间平均3年。102例腋臭手术中有7例用搔刮术，其余用改进了的常规外科手术。

1.2手术材料和方法

1.2.1材料和工具 ①1-0尼龙线，6×14的小角针；②5～6-0尼龙线，3×8的小角针；③带针的5～6-0可吸收缝线，带针的5～6-0尼龙线。④皮片翻转器；⑤医用削刮修整器；

1.2.2方 法 腋臭根治术用保留腋窝皮肤的方法完成：沿腋窝皮纹切一到二个小切口，锐性分离皮下，用皮片翻转器翻转皮片，再用医用削刮修整器清除皮下组织、顶泌汗腺和大小汗腺，这样可以大大加快手术的进度，然后对手术创面进行彻底止血、生理盐水冲洗创腔，用1-0尼龙线，6×14的小角针行多点褥式缝合固定处理皮片，用带针的5～6-0可吸收缝线，带针的5～6-0尼龙线连续或间断缝合伤口，伤口处留2-3针作间断缝合伤口打完第一个线结后不打第二个结，置入2条胶片引流、用弹性打包式包扎压迫皮片，覆盖敷料，加压包扎。

1.2.3术后2天拆包检查伤口，拔除胶片引流条，引流部位的线尾打结闭合伤口，继续弹性打包固定的包扎，作伤口部位加压，1～2天换药一次，伤口7～10天拆线。

2 结 果

本组病例102例，伤口均一期愈合，没有出现皮肤坏死，无明显疤痕形成。

3 讨 论

3.1在保留腋窝部皮肤的腋臭根治术方面，可能要搞清楚有关方面的概念问题，什么是皮瓣，什么是皮片。皮瓣的定义是指自身带有血供，包含皮肤与皮下组织或更深层次组织在内的复合组织块。将这样的组织块由身体一处转移至另一处的过程称为皮瓣移植。皮瓣自身携带血供的方式有两种：一种是与供区不完全分离，以“蒂”相连。“蒂”可为皮瓣的全层组织，也可为部分层次的组织，如皮下组织、肌肉、筋膜等，或仅为血管束。以此方式携带血供的皮瓣称为带蒂皮瓣，将其转移至受区的过程称为带蒂皮瓣移植。另一种是将完全与供区分离的皮瓣中的知名血管与受区知名血管相吻合，使皮瓣直接从受区血管获得血供。以这种方式携带血供的皮瓣称为游离皮瓣，其转移过程称为吻合血管的游离皮瓣移植。 皮瓣的分类就更多，在这里就不赘述[17]。皮片的分类有①表皮皮片(刃厚皮片)，表皮皮片仅含有皮肤的表皮和真皮的乳突层，厚度在成人为0．20--0．25 mm。为最薄的一种皮片。②中厚皮片(断层皮片)，中厚皮片包括表皮和部分真皮，相当于全层皮肤厚度的l/3～3/4。按其临床采取的厚度不同，又分为薄、厚两种。薄者皮片的厚度为0．325～0．500 mm，厚者皮片的厚度为0．625～0．750 mm。③全厚皮片，全厚皮片包含表皮和真皮的全层，不带皮下组织。其在污染创面和肉茅创面上一般不能成活。(4)带真皮下血管网皮片，带真皮下血管网皮片包含表皮、真皮的全层以及带有真皮下薄薄一层脂肪组织和真皮下血管网[18]。保留腋窝部皮肤的腋臭根治术因为血供系统已破坏，不应称为皮瓣[6，9,10,11]，这种被清除了皮下等组织的皮肤已变得很薄，是一种失去血供的皮肤组织，如果不用特殊的办法处理是注定会坏死的。保留真皮下血管网皮瓣法[10]的提法也不正确，清除皮下组织、顶泌汗腺和大小汗腺后真皮下血管网已被破坏，没有清除皮下组织、顶泌汗腺、大小汗腺、皮下组织和留真皮下血管网，也不叫皮瓣叫带真皮下血管网皮片，但如果保留真皮下血管网则不可能根治腋臭。

3.2保留皮肤的腋臭根治用改进了的常规外科手术，腋窝部的皮肤皮下组织、顶泌汗腺和大小汗腺清得很彻底，可以称为中厚皮片，腋臭根治效果肯定好；清除不彻底的称全厚皮片，如用微创搔刮术上述组织清除肯定不彻底，腋臭根治效果当然不好。这就能很好解释为什么有部分微创搔刮术不能根治腋臭。在皮肤的移植手术中，也有用中厚皮片(断层皮片)、全厚皮片进行移植的，既然是皮片，又是用皮肤移植的方法对这些皮片在原来的位置进行再植，所以称之为皮片原位回植。保留腋窝部皮肤的腋臭根治术连毛囊都破坏了，所以皮片愈合后腋毛变得稀少。腋臭的治疗归属皮肤科和外科，归属于皮肤科因为是皮肤方面的疾病，归属于外科是可以通过外科手术来治疗，而近十多年来腋臭的治疗又出现在美容整形方面的杂志，原因是涉及到皮肤和美容，强调微创和瘢痕不明显，用了皮肤移植的整形方法。

3.3腋臭手术诸多并发症中最常见、最严重的是的皮肤坏死，皮肤坏死究其原因主要有三个，一个是创面暴露不充分，止血不彻底；二是术后虽然放了引流条，但引流不畅，引流不彻底，创腔内血块形成，皮片得不到营养物质而坏死。三是皮片的固定与包扎不恰当。要认真注意下面几个问题：①术前要检查出凝血时间，对出凝血时间不正常的暂缓手术；②最好是在进行搔刮之前，用小圆刃刀在紧贴皮肤的皮下用平行插入拉出分离皮下组织，分离的层面不要太深，紧贴皮肤损伤小血管的机会少，搔刮也容易一些；③搔刮范围要掌握好，一般是有腋毛分布的地方，如患者年纪太小，腋毛尚未长出，可根据腋窝的皮纹来确定，一般有一到三条腋窝皮纹，搔刮范围在腋窝皮纹附近的腋窝部。④检查和处理出血点要认真细致，不要认为麻烦就抱着侥幸的心理，一定要彻底止血；⑤缝合固定皮片可用连续褥式或多点褥式；⑥创腔有效引流，在伤口引流口部位应留有1CM伤口作间断缝合，打了第一个线结后，置入引流，线结的完成和闭合伤口在拔除引流后进行；⑦我们创用弹性打包式包扎加压包扎固定敷料。这样，既能保证皮片有持续有效的压迫，又不会因压力太大而出现皮片坏死。

实践证明，彻底止血、有效引流、褥式缝合皮片和弹性打包包扎是保留腋窝皮肤腋臭根治皮片原位回植皮片成活的关键技术。是皮片成活的可靠保证。

3.4腋臭是一种先天性遗传性疾病，腋臭的诊断通常采用轻中重三度评分法[1]，因使用治疗腋臭的外用药品和日化产品会干扰诊断，本课题主要依主诉和就诊者是否有黄油状耵聍[2]来确认。临床上发现凡是有腋臭的人其耵聍都是黄油状的，俗称为油(性)耳。经检查，本组102人均为黄油状耵聍耳。证实与临床相符。现代人生活条件好了，在腋臭治疗和护理方面，除了外用药，还有很多去除体味的药物和日化产品，所以大多数因腋臭前来就诊的患者并没有明显的臭味、体味或异味，为了保证受术者的确是腋臭患者，对前来要求实施腋臭根治术的患者应该将耵聍的检查作为常规检查。曾遇到过1例不满12岁由家长带来要求做腋臭根治术的女孩，患儿腋毛尚未长出，腋窩部根本没有任何臭味。但患者有明显黄油状耵聍，结合主诉和家长的陈述，确定诊断而行手术，取得满意的疗效。这种特异性标记物作为确诊腋臭的依据是可取的。

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