动脉瘤破裂早期脑脊液引流40例分析

陕西省渭南市中心医院（渭南714000） 党俊涛 冯 毅 白西民

我科室自2013年3月至7月对于动脉瘤破裂术后患者采取脑脊液持续引流40例，取得满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者男18例，女22例，年龄32～72岁，平均52岁，发病时间30min至2d。其中后交通动脉瘤19例，前交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤8例，眼动脉瘤2例，小脑上动脉瘤1例，基地动脉分叉处动脉瘤1例，1例为2个动脉瘤。其中患有糖尿病5例，高血压13例，心脏病7例。

2 临床表现 所有病例均有蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状，表现为颅高压症状和脑膜刺激症状，并有局灶症状，如偏瘫或动眼神经麻痹症状。入院患者按照Hunt及Hess将颅内动脉瘤患者按照手术的危险性分级，其中I级5例，Ⅱ级21例，Ⅲ级10例，IV级4例。

3 影像学检查 全部病例均经过CT检查显示蛛网膜下腔出血。合并血肿2例，合并脑室出血5例。全部病例都经过DSA确诊。10例行CTA。术后3d、15d、1m、3m复查CT片。39例患者有术中夹闭动脉瘤或栓塞确切后复查的血管造影。

4 治疗方法 对于合并脑室出血的5例患者，均行传统的额角脑室外引流术，留置7～10d。对于动脉瘤栓塞完全的10例患者，均于栓塞后行腰大池置管引流至脑脊液7～10d。对于开颅手术26例患者硬脑膜下置引流管4～5d，同时留置腰大池置管，并保持两管不同时打开，间断引流。所有病例均有定期脑脊液压力测定和脑脊液细胞、生化检查，并使颅内压保持于正常范围内。脑脊液淡黄或清亮时拔出引流管，每日引流小于400ml，术后均应用钙拮抗剂尼莫地平作为预防性脑血管痉挛药物。

5 结 果 本组患者局灶症状未见明显改善如动眼神经麻痹，1例偏瘫好转，1例并发脑积水，1例死亡（因心脏病猝死）。按照ADL（日常生活能力）分级法：I级完全恢复日常生活32例，Ⅱ级部分恢复可独立生活3例，Ⅲ级需人帮助，扶拐可走4例，无IV、V级病例。

讨 论

随着神经外科的发展，动脉瘤发现率高，及时治疗较前有明显好转。特别是动脉瘤破裂发病迅速，急诊为主，故超早期治疗尤为重要。Suzuki等人主张对各级病人行“超早期”手术，即在动脉瘤破裂后48h内手术。出血后48h内红血球尚未溶解，氧和血红蛋白很少，不至于引起血管痉挛。将蛛膜下腔出血引起一系列的颅内和颅外组织器官的病理过程最大程度降低、减少。如果等待数日血块与血管或动脉瘤粘连紧密，血块溶解及血红蛋白释出，动脉发生痉挛，此时不仅增加手术困难，而且即使清除了积血也不能防止动脉痉挛。本组患者均选择Hunt分级4级以上患者，而且都有机会经DSA早期确诊，并且都有机会进一步行开颅手术和栓塞治疗，故预后明显好。而脑动脉瘤因出血，病死率高。动脉瘤第一次出血造成动脉瘤出血病人全部死亡率及致残率约占60%，特别是合并脑室出血，急性脑积水。因小的血肿阻塞脑脊液循环通道，特别是室间孔和中脑导水管造成的急性脑积水，需要紧急的脑室外引流。早期脑室外引流，可以抢救生命。本组1例患者入院时急诊在CT旁行脑室穿刺引流，脑疝症状改善。早期脑脊液引流，可以改善脑积水，改善血性脑脊液对大脑的刺激。并能监测颅内压，进而指导脱水药物的应用，为患者改善症状，可以为进一步检查赢得时间。通过DSA明确动脉瘤数目、位置。对于经过造影明确的动脉瘤患者，选择开颅手术的患者，如何早期降低颅压，为手术通道的开放提供足够的空间是手术成败的关键［1］。开颅过程中脑膨出明显的可以脑室穿刺引流脑脊液，降低颅内压，为手术创造广阔的空间。夹闭可靠完全的病例，给予硬脑膜下置引流管4～5d。传统认为头部引流管不超过48h，而随着引流管质量的改进，可以将头引流适当延长（全部患者无颅内感染），同时给予留置腰大池置管，并保持两管不同时打开，间断引流，可以使患者明显减少头痛症状和反复腰穿的痛苦，明显缩短病程。动脉瘤破裂出血的患者腰椎穿刺放脑脊液有可能引起动脉瘤的再出血。对于栓塞确切的动脉瘤患者可以经过腰大池置管引流至脑脊液7～10d。自发性蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛（CVS），平均发生60%［2］。尽可能减少血性脑脊液的刺激。通过以上治疗，减少了脑组织缺血的发生，全部患者无脑梗塞。吴晓辉报道180例颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血其中并发脑积水36例（20%）［3］，而本组仅有1例患者1月后有脑积水并发症而行进一步治疗。

动脉瘤的预后受多种因素影响，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛是影响预后的重要因素，而早期脑脊液的引流，既可以治疗抢救患者生命，又可以减轻患者症状，更能减少脑血管痉挛和脑积水的发生。早期脑脊液引流在动脉瘤的治疗方面将发挥重要的作用，是值得在临床上广泛应用。

［1］杨利庄，叶 伟，王社军，等.破裂动脉瘤早期手术中破裂的探讨［J］.中华神经外科杂志，2001，17：387-388.

［2］丁 昊，游 潮，邓 林.颅内动脉瘤破裂出血后不同时机手术效果及再出血风险.［J］.中风与神经疾病杂志，2008，25（3）：324-326.

［3］吴晓辉，陈劲草，王 胜.动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同时期脑积水的诊治［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（8）：503-504.