超声造影对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值

延安大学附属医院 （延安716000） 白宝艳 张妮妮 白志珍 王胜利

本文针对＜1．0cm的43例（个）甲状腺微小结节进行超声造影（CEUS）图像分析，探讨甲状腺乳头状微小癌（TMC）的CEUS诊断价值。

资料与方法

1 研究对象 回顾分析2011年5月至2013年6月间在我院行CEUS并经手术病理证实为TMC的43例（个）患者的超声造影灌注特征，其中男11例 ，女32例，年龄16～63岁，平均（43．8±1．4）岁。结节大小0．5～0．9cm。

2 仪器与方法

2．1 仪器：采用Philips iU22超声诊断仪，L9-3探头，选择仪器预设甲状腺CEUS检查条件，机械指数（MI）0．06～0．08，增益调至仅显示甲状腺被膜，检查每例患者参数设定后保持不变。

2．2 造影剂：使用Bracco公司生产的 SonoVue（SF6）59 mg，使用前将5ml生理盐水注入冻干粉末中，反复震荡，形成白色SF6混悬微泡。

2．3 检查方法：灰阶超声和彩色多普勒超声（CDFI）对甲状腺及周围淋巴结进行全面扫查。所有检查均由一名资深超声造影医生完成。尽量选择长轴切面并固定探头，切换至超声造影模式，单点聚焦置于病灶所在部位以下水平。用20G套管针穿刺患者肘部浅静脉建立通道，抽取2．4ml振荡混匀造影剂快速团注，之后用生理盐水5．0ml冲管，同时启动计时器，尽量保持观察切面不变，连续实时观察给药后3min动态图像，存入仪器内置硬盘中。图像资料按随机顺序编码。超声报告明确标识造影病灶大小、部位、形态，并与手术、病理医生沟通确认，确保手术病灶与超声造影的结节及病理观察病灶相对应。

2．4 图像分析：由3名造影经验丰富医生分析评价，汇总诊断意见。重点评估病灶灌注模式、灌注均匀性和时间-强度曲线（TIC）分析病灶始增时间、峰值强度和消退时间等参数。

2．5 统计学分析：使用SPSS 13．0统计软件，计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 常规超声图像特征：低回声结节31个（72．1%），等回声12个（27．9%），形态欠规则23个（53．5%），边界欠清19个（44．2%），伴点状强回声9个（20．9%）。CDFI示：结节内无血流信号者31例，见点状血流信号者12例。常规超声提示恶性结节22个（51．2%），性质待定21个（48．8%）。

2 CEUS表现：注入超声造影剂后43个结节均表现为弱灌注或无增强，形态不规则，无明显包膜，时间-强度曲线表现为慢进，缓慢达峰，始增时间晚于周围正常甲状腺组织，增强程度低于周围甲状腺组织，病灶部位曲线上升支较为平坦，然后渐消退，在整个增强过程中35个结节呈弱灌注，8个结节呈无增强。另与13例结节性甲状腺肿和3例局限桥本氏病结节的CEUS对比，所有良性结节呈均匀性等增强或高增强（良性结节灌注特征未作为研究范围）。43个TMC的CEUS定量分析，见附表。

附表 TMC超声造影灌注参数比较（±s）

附表 TMC超声造影灌注参数比较（±s）

注：与正常腺体比较，＊P＞0．05，△P＜0．05

部位 始增时间 达峰时间 峰值强度病灶 13．23±6．7＊ 19．12±3．9＊ 60．32±18．12△正常腺体 12．56±4．81 17．21±4．56 123．94±48．12

讨 论

TMC的患者临床症状隐匿，不易早期发现，有较高的恶性程度，颈部淋巴结转移率高达80%以上［1］，因此，这类癌应早发现、早手术。高分辨率超声虽可以发现甲状腺＜0．5cm的低回声结节，但对良恶性的鉴别困难较大，即使采用细针抽吸病检也有漏检的报道，本组常规超声提示恶性结节22个，与病理结果符合率为51．2%，性质待定21个，占48．8%。

超声造影主要是利用背向散射原理，使得病灶微血管结构的显示率得到了提高，从而提高肿瘤的检出率。有作者［2］认为甲状腺乳头状癌超声造影增强模式与结节大小有对应关系。其增强模式不受病灶位置及操作者的影响，只与肿瘤自身血管生成和微血管灌注状态有关，小于1．0cm甲状腺微小乳头癌新生微血管床尚未完全形成表现为乏血供特点，因此，CEUS表现为弱增强或无增强，与其他良性结节的等增强有较大区别。

CEUS不仅可以显示周围甲状腺组织的灌注状态，且可以显示病灶区域的灌注强度及灌注和消退的顺序，但由于目测法受到视觉分辨力及主观因素的影响，有一定的局限性。应用CEUS定量技术能够将整个造影过程中病灶内的造影剂灌注随时间变化的特征通过描绘时间-强度曲线反映出来，并得到定量相关参数如始增时间、达峰时间、峰值强度。在本组病例中TMC的始增时间、达峰时间均略晚于周围正常甲状腺组织，但差别无统计学意义，峰值强度低于周围正常组织，差异具有统计学意义，这一结论与绝大多数学者提出的结果相一致。

甲状腺富含血管，每克组织中每分钟血流量为5～7ml（大于肾单位的血供量），当注入SonoVue后正常甲状腺组织呈现为快速均匀一致高增强，因此，周围甲状腺组织的高灌注强度恰是TMC低或无灌注的良好参照物，因此，CEUS作为一种新的检查手段能够提高甲状腺微小隐匿癌结节，特别是合并结节性甲状腺肿或局限性桥本氏病时的诊断准确率，淡淡弱灌注或无灌注是诊断TMC的较为可靠指标，能提声医生诊断信心。

［1］ Pelizzo MR，Boschin IM，Toniato A，etal．Papillary thyroid mieroearcinoma（PTMC）：prognostic factors，management and outcome in 403Patients［J］．Eur J Surg On-col，2006，32：1144-1148．

［2］ 李逢生，韩琴芳，徐 荣，等．超声造影在甲状腺乳头癌诊断中的初步研究［J］．中国超声医学杂志，2013，29（1）：1-3．