PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

陕西省商洛市中心医院（商洛726000） 孙鹏军 祝建勇 张斌剑 苏秀君

笔者自2011年3月～2012年3月采用股骨近端髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折58例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组58例，男26例，女32例，年龄60～91岁，平均69岁；左侧20例，右侧38例；按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型24例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；均为闭合性骨折。受伤原因：摔伤48例，车祸伤6例，高处坠落伤4例；合并其他部位损伤4例；合并高血压25例，冠心病8例，老慢支15例，糖尿病10例；伤后至手术时间3～14d，平均8d；随访6～18个月，平均10月。

2 方 法 全麻或椎管内麻醉，仰卧位。患肢牵引下外展、内旋复位，C臂X线机透视下确认复位满意，大粗隆顶点上取长约6cm切口，切开后钝性分离显露大粗隆顶点，顶点开髓，将导针沿开口插入股骨髓腔，沿导针用管状钻依次扩髓，选择合适直径和长度的PFNA主钉插入髓腔，插入深度以使颈内螺旋刀片位于股骨颈中央略偏下位置，瞄准器引导下钻入颈内导针，深度达股骨头软骨面下约10mm，测量并确定所需螺旋刀片长度。钻开皮质，将螺旋刀片击入股骨颈内，锁定螺旋刀片，常规植入远端锁钉及尾帽。术后无需配合外固定，早期卧床功能锻炼，4～6w后根据骨折愈合情况可扶拐下地功能锻炼。

结 果

本组平均手术时间70min，平均出血量100ml。随访6～18个月，平均10个月。早期无伤口感染，肺栓塞等，后期无头钉切割股骨头，髓内钉及螺旋刀片断裂，髋内翻畸形等，骨折愈合时间平均为4月。髋关节功能按Harris评分标准：优42例，良15例，可1例，优良率98.27%。

讨 论

老年股骨粗隆间骨折患者多合并骨质疏松，骨折可理解为低能量暴力所致的病理性骨折，内固定把持力不足容易失效，常有多种内科基础疾病，长期卧床容易造成褥疮、肺炎、尿路感染、深静脉血栓等并发症。非手术治疗极易发生髋内翻，肢体外旋短缩畸形，卧床时间长，致残率、病死率极高。因此选择简单、微创、可靠的方法使骨折复位固定，尽早下地活动锻炼，避免长期卧床带来的各种并发症是骨科医师一致追求［1］。PFNA是AO／ASTF在PFN的基础上改进的股骨近端髓内钉系统，其固定原理符合生物力学要求，特别是可负担股骨近端内侧的负荷，股骨距区压应力减少，力臂内移，钉棒结合处应力遮挡小，有助于骨折愈合［2］。其优点为：①主钉有60的外偏角方便从大粗隆顶点插入；②远端锁钉与钉尖之间距离较长，钉体设计有凹槽并呈锥形，使主钉插入方便，髓腔内呈弹性固定，避免了局部应力集中；③螺旋刀片锤击敲入股骨颈，避免骨量丢失，使颈内疏松骨质压缩夯实致密化，刀片宽大的接触面积与压缩骨质之间形成牢固的锚合力，抗切出及防塌陷稳定性明显增强；④螺旋刀片在锁定过程中可对骨折端加压；⑤螺旋导片锁定后不能旋转，配合远端锁定钉，能防止骨折部及股骨头旋转；⑥远近端各一枚螺钉即可完成支撑、抗旋、抗切出、加压、锁定功能，简化操作过程、减少手术时间及失血量。PFNA的设计来源于大量人体解剖数据，选择合适的髓内钉均能与股骨近端解剖匹配，这就对骨折的复位，进针点，进针角度提出了更高的要求［3］。简单骨折通过牵引、内旋、外展即可复位，复杂骨折可有限切开，配合C臂下克氏针撬拨，或复位钳钳夹，顶棒推顶以完成复位，少许残留移位可在正确植钉过程中依靠髓内钉支撑加压得到矫正［4］。选择穿刺点插入导针并完成扩髓也非常重要，穿刺点应位于大粗隆顶点后2／3与前1／3交界处，此处为股骨髓腔中轴线向大粗隆的直接延续，尖锥开髓后插入导针，穿刺正确时常有髓腔内“瓦砾”感［5］，且能探及髓腔末端。扩髓时由于软组织阻挡，常导致扩髓通道外移，方向指向远端内后侧，可应用手指尽量使软钻近端向内侧弯曲，这样软钻回弹时能确保扩髓方向紧贴外侧壁并指向髓腔中央。处理完植入通道后插入髓内针，插入过程切忌暴力，以免造成骨折块分离或医源性骨折。螺旋刀片植入时仅钻开外侧皮质，如过深钻入，则造成骨量丢失，打压夯实松质骨效果下降。PFNA属于髓内轴心固定，符合人体的生理力线，内固定力臂较髓外系统显著内移，小粗隆处应力已不是很大，手术过程中始终要强调闭合、微创理念，只要颈干角恢复满意，不强调小粗隆复位。

总之，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨质疏松性骨折的确能达到操作简单微创，固定牢固可靠，术后早期功能锻炼，预防各种并发症的目的。但如股骨近端严重畸形，髓腔异常狭窄，股骨前弓过大，颈干角过大，身材过度矮胖者应禁用。

［1］袁龙华，周广伟，施田宝，等.GammaIII型钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：917-918.

［2］马 涛，宋 伟，张育民.人工关节置换与切复内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比分析［J］.陕西医学杂志，2012，41（10）：1324-1325.

［3］郭元利，胡宝山，芮 钢，等.侧卧位植入PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折的可行性研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（12）：1108-1109.

［4］施保华，尹 峰.复杂股骨粗隆间骨折的复位筞略与手术技巧［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（8）：769-770.

［5］陈建军，王顺军，石 军，等.闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：554-555.