支气管扩张症合并感染患者的用药分析与用药监护

姚毅强，沈学坤

0 引言

支气管扩张症是指近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。其主要的发病因素为支气管肺组织的感染和支气管阻塞，两者相互影响，促使支气管扩张症的发生和发展。我院收治支气管扩张症合并感染患者1例，现将其药物治疗经过报道如下。

1 典型病例

1.1 病例资料 患者，男，71岁，20年来反复咳嗽、咳痰，痰多为黄色粘痰，每天3～5 mL，着凉、感冒后痰量增多，伴有间断咯血。经抗感染、化痰、止血治疗后症状可好转，15 d前着凉后咳嗽加重，痰量增多，痰色为黄绿色，每天50～100 mL，无腥臭味，曾出现3次咯血，每次10～20 mL，颜色暗红，伴发热，最高体温为38.9℃。无喘息、胸闷，无胸痛、腹泻，无尿路刺激症状。在外院曾以美洛西林钠抗感染治疗3 d，自觉症状无明显缓解。既往无肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病及过敏史，戒烟5年，无饮酒史。体格检查:T 38.5℃，R 22 次/min，P 110 次/min，BP 130/85 mmHg。患者为老年男性，营养中等，偏瘦体型，精神烦躁，正常面容。胸廓对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量中、小水泡音。心前区无隆起，心尖冲动正常，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查:WBC 12.80×109/L，N 86%，超敏C反应蛋白(CRP)28.02 mg/L，电解质基本正常。肺CT:双肺多发囊柱状扩张支气管影，周边部见斑状高密度影。血气分析:pH 7.429;PaO292 mmHg，PaCO234.1 mmHg。入院诊断:支气管扩张症合并感染。

1.2 治疗经过 入院后给予抗感染、化痰、止血等治疗。当日给予阿莫西林/克拉维酸钾(3.0 g静脉滴注，2次/d)、卡络磺钠(80 mg静脉滴注，1次/d)、注射用盐酸氨溴索(30 mg静脉滴注，2次/d)、硫酸特布他林气雾剂(2喷雾化吸入，4次/d)，同时给予体位引流协助排痰。第3天症状无明显改善，加用阿奇霉素(0.5 g静脉滴注，1次/d)抗感染。第5天患者肺部症状稍加重，体温39℃，WBC 13.50×109/L，N 87%，超敏 C反应蛋白(CRP)45 mg/L。请临床药师会诊，并送痰培养和药敏试验。药师建议用药方案改为头孢哌酮/舒巴坦钠(3.0 g静脉滴注，1次/8 h)和左氧氟沙星(0.4 g静脉滴注，1次/d)抗感染治疗，医生接受建议，第8天痰培养提示:铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌生长，对头孢哌酮/舒巴坦钠、阿米卡星和左氧氟沙星敏感，选用药物相符。第12天血象、体温恢复正常，症状基本消失出院。

2 用药分析

2.1 抗感染治疗 根据成人支气管扩张症诊治的专家共识［1］，支气管扩张症的病因大多为细菌感染，以革兰阴性菌感染为主，其中又以铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌居多。王丽娟［2］对106例老年支气管扩张症患者痰培养结果分析也证实了这点。该患者患支气管扩张症20余年，反复应用抗生素，极易合并包括铜绿假单胞菌在内的非发酵菌的混合感染，患者院外使用美洛西林钠，在我院使用阿奇霉素、阿莫西林/克拉维酸钾抗感染治疗，未能控制病情，提示患者存在耐药菌感染。之后选用头孢哌酮/舒巴坦钠和左氧氟沙星抗感染治疗，可覆盖上述致病菌，痰培养的结果证实系铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌生长，根据药敏结果，说明选药正确。同时，临床应用抗感染药物要及早确立病原学的诊断，而本例没有及时进行痰培养和药敏试验，影响疾病的治疗，造成了不必要的浪费。

2.2 化痰治疗 支气管扩张症诊疗指南中，推荐的排痰方法有体位引流、纤维支气管镜引痰及药物排痰。盐酸氨溴索能分解气道粘液中的多糖部分，并增加呼吸道粘膜浆液腺体的分泌，减少粘液腺的分泌，从而降低痰液的粘度，促进痰液的排出。此外，其对肺泡表面活性物质的合成与分泌也有显著的促进作用，可增加支气管纤毛运动，起到排痰、改善呼吸的作用。

同时，有研究认为，氨溴索可以促进头孢哌酮/舒巴坦钠肺内转运，使肺内药物浓度提高，增强临床疗效［3］。

2.3 止血治疗 该患者出现3次咯血，每次10～20 mL，选用卡络磺钠静脉滴注，通过降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力而达到止血。

2.4 支气管舒张药物 支气管扩张症诊疗指南指出，给予支气管舒张剂可以保持支气管通畅，促进痰液的排出。硫酸特布他林舒张支气管平滑肌，抑制内源性致痉挛物质的释放及提高支气管粘膜纤毛上皮廓清，对患者咳嗽、气短症状可以起到一定的缓解作用。

3 用药监护

临床药师在参与制订治疗方案时，还应针对治疗方案提出药学监护计划，并依据药学监护计划对患者用药的疗效、不良反应进行监测和评价。

3.1 过敏反应 本例患者患支气管扩张症20余年，免疫力低下，在应用阿莫西林/克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、阿奇霉素、左氧氟沙星前，应仔细询问过敏史，滴注过程中，严密观察患者反应，出现过敏反应征兆，应立即停药，对症抢救治疗。

3.2 神经系统 左氧氟沙星用药过程中，有时会出现失眠、头晕、头痛等症状，偶有震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡、精神紊乱，癫疒间发作［4］等;阿奇霉素也可引起头痛、嗜睡等，通过减慢给药速度可降低上述不良反应的发生。

3.3 消化系统 头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素和卡络磺钠均有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道不良反应，前二者长时间用药易发生假膜性肠炎。治疗过程中及时和患者家属沟通，讲明药物不良反应是药物发挥治疗作用的同时不可避免的，如不能耐受，及时与医生和药师沟通，并嘱患者合理饮食。

3.4 肝、肾功能 头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素有一定的肝损害，患者为老年人，治疗过程中应监测肝肾功能，及时调整给药剂量和给药频次，在发挥药物治疗作用的同时，降低患者肝肾功能的损害。

3.5 血糖 左氧氟沙星和特布他林可致糖代谢紊乱，引起血糖的降低或升高，应注意监测血糖的变化，尤其是糖尿病患者。

3.6 药物配伍 注射用头孢哌酮/舒巴坦钠与氨溴索注射液、左氧氟沙星注射液均存在理化配伍禁忌［5-6］，因此，联合应用时，应在两种药物之间间隔使用生理盐水或避免序贯滴注，以免出现药物反应。

3.7 其他 头孢哌酮/舒巴坦钠可出现双硫醒样反应［7］，用药期间避免饮酒;左氧氟沙星可导致肌腱炎和肌腱断裂，一旦出现疼痛或炎症，立即停药并休息患肢。虽然发生几率不高，也要引起注意，否则产生严重后果。

临床药师在临床指导用药时，应与医生一起在临床一线，参与整个治疗过程，根据患者病情的变化，提出药物使用的合理建议，指导用药方案的调整，特别是老年患者，一定要根据老年群体的病理、生理特点进行全面监护。目前，临床上使用药物开始时大部分是经验用药，微生物学检查和药敏试验也不够及时，用药方案的调整欠规范。这是我院药师参与临床的初步尝试，临床药师对临床诊断知识的缺乏，应通过上述临床实践，逐渐强化医学理论知识，培养临床思维能力，增进与患者和医护人员的交流，为患者提供个体化的药学监护。

［1］成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35(7):485-492.

［2］王丽娟.106例老年支气管扩张症患者感染加重期病原菌与耐药性分析［J］.吉林医学，2011，32(5):848-850.

［3］马利军，吴纪珍，牛红丽，等.氨溴索对头孢哌酮/舒巴坦肺转运作用的临床研究［J］.中国新药杂志，2003，12(1):61-63.

［4］方海燕，刘丽娜.左氧氟沙星注射液诱发癫疒间l例分析［J］.中国药师，2009，12(1):112.

［5］徐小玲，陈俊英，段廷莉.盐酸氨溴索注射液与注射用头孢哌酮钠舒巴坦(舒普深)存在配伍禁忌［J］.医学信息，2012，25(3):480.

［6］陆黎丽.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与盐酸左氧氟沙星注射液存在配伍禁忌［J］.护理实践与研究，2011，8(21):37.

［7］杜伟华，李曙平，谭昌金.头孢哌酮/舒巴坦致双硫醒样反应2 例报告［J］.中国药师，2010，13(5):718-719.