排痰困难患者排痰方法的研究进展

罗晶，王爱民，许丽辉

(中国人民解放军南京军区福州总医院，福州350025)

排痰困难是呼吸系统的常见症状，临床患者常因痰液过多而黏稠，或年老体弱、胸痛和意识障碍等出现痰液排出困难[1]。痰液排出不畅常引发呼吸功能障碍和肺部感染，而及时清除痰液是确保患者呼吸道通畅的首要护理措施，亦是预防肺部感染的有效方法[2]。本文就近年来排痰困难患者的排痰方法综述如下。

1 痰液排出不畅的危害

痰液排出不畅可引发肺部感染和呼吸功能障碍。一方面，痰液中含有引起肺部感染的病原菌，这些病原菌会将痰液当作自身增殖的培养基而大量增长[3]。据报道，引起肺部感染的常见病原菌——肺炎链球菌的分裂增殖时间为33～43 min[4]。痰液每多滞留半小时，其内病原菌的数量就会多1倍。另一方面，当大量痰液未及时排出时，将形成痰痂附着在气管壁，从而导致呼吸道通气不畅，引起肺通气功能下降，呼吸功能障碍。

2 排痰方法

迄今为止，排痰方式多种多样，但尚无统一的分类方法[5]。按其原理，可大致分为两类，一类是作用于咳嗽与呼吸环节，将分泌物由远端移向近端从而排出痰液;另一类则有引起胸廓或吸入气体振动从而松动痰液并促进痰液排出的作用[5]。

2.1促进咳嗽

2.1.1 指导性咳嗽该方法适用于神志清醒、一般状况良好且能够配合的患者。具体步骤包括:患者取坐位，先进行深而慢地呼吸5～6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5 s，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气3～5 s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力地咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出;亦可让患者取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加负压，咳出痰液[1]。

2.1.2 诱导性咳嗽诱导性咳嗽主要分为导管刺激法和气管按压法两种。前者主要是向鼻腔插入吸痰管以刺激会厌诱导咳嗽，后者则是通过按压气管而实现诱导。尹静等[6]研究指出，气管按压排痰可有效改善咳痰后的血氧饱和度，并降低肺不张的发生率。赵娟娟等[7]比较气管按压与吸痰管刺激两种排痰方法，结果发现，气管按压组的有效咳嗽率、有效咳痰率及患者舒适度均优于吸痰管刺激组。

2.1.3 机械咳痰法咳嗽是人体气道防御机制的关键，机体能否有效地清除痰液，很大程度上依赖于咳嗽产生的呼气峰流速(PCF)，呼吸肌肌力减弱可降低PCF并减弱咳嗽的有效性，当PCF＜4.5 L/s时，患者发生肺部感染的机会亦增加[8]。机械咳痰法是利用人工咳痰机对气道进行正压充入和负压抽出气流的方法来增加PCF，从而有效清除气道内痰液的方法[8]。Winck等[9]给予慢性阻塞性肺疾病患者机械性吸气压力+40 cmH2O，时间为3 s，呼气压力-40 cmH2O，时间为4 s，吸气和呼气间暂停4 s，干预后，患者的呼吸困难与血氧饱和度明显改善。

2.1.4 穴位叩击在排痰困难患者中实施穴位叩击，对及时清除痰液和改善机体供氧情况有积极的治疗意义。宁雪等[10]将传统的穴位叩击应用于肺部感染患者的康复治疗，通过叩击肝俞与膈俞，产生经络传感，以此产生气逆，推动膈肌运动，促使患者咳嗽。结果显示，此法可增加痰液排出，提高患者的血氧饱和度。

2.1.5 其他改良技术包括用力呼气技术(forced expiratory technique，FET)、主动呼吸周期(active cycle of breathing techniques，ACBT)和自发引流(autogenic drainage，AD)。①FET是指在正常吸气后，口和声门保持张开状态，按压胸部与腹部肌肉将气体挤出，如同呼气时发出的无声“哈”的呼气过程。因其根据相等压力点原理，用力呼气是从中容量到低容量而实现，因此可将分泌物从远端移向近端。据报道，与单独进行体位引流相比，将用力呼气技术与体位引流相结合可更有效清除体内痰液[11]。Hasani等[12]研究指出，咳嗽与用力呼气技术在清除痰液方面功效相同，但FET更适用于衰弱无力咳嗽或术后伤口疼痛不愿咳嗽的患者。目前，单独使用PET进行排痰的研究甚少，大多研究都是将FET与其他胸部物理方法联合应用。②ACBT是一种综合呼吸周期控制、胸廓扩张和用力呼气技术的程序疗法。具体包括放松、呼吸控制3～4次的胸廓扩张运动、放松、呼吸控制、3～4次的胸廓扩张运动、放松、呼吸控制、1～2次强迫呼吸技术、放松和呼吸控制。Wilson等[13]研究指出，ACBT的除痰能力优于传统胸部物理疗法。此外，Webber等[14]研究发现，ACBT除了能有效清除痰液外，还能有效改善FEV1、FVC、V25和V50等肺功能。③AD是通过低容积、中容积及高容积的膈式呼吸与呼气气流来移动分泌物的一种痰液引流方式。包括松动痰液、积聚痰液和排出痰液3部分。和其他传统的胸部物理治疗相比，AD方法不易掌握，但患者一旦正确使用该种方法，便能较好地清除痰液[15]。AD在有效清除气道分泌物的同时还能显著改善肺功能、动脉血氧合及慢性高碳酸血症[11]。此外，Davidson等[16]在为期2年的交叉研究发现，AD与传统的体位引流及叩背相比，临床疗效相似，但在干预1年后，接近一半的患者选择自发引流拒绝体位引流和叩背，因为他们觉得自发引流效果更好。

2.2松动痰液，促进痰液引流

2.2.1 体位引流进行体位引流时需抬高患部位置，以保证引流的支气管开口向下。因其是借助重力作用将痰液排出，引流方式多采用头低脚高位，患者往往不易耐受。贾可[17]提出在身体下垫软枕的改良式体位引流法可增加患者耐受度，延长引流时间。目前该法普遍应用于肺脓肿和支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。Singh等[18]研究指出，体位引流还可作为慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复治疗。

2.2.2 叩击排痰其作用机理是通过叩击患者的胸背部，间接地振动附着在气管壁与肺泡周围的痰液，以此促使痰液松动，诱发痰液排出。此外，国外文献报道，叩击排痰还可激发咳嗽感受器，诱导机体咳嗽排痰[19]。根据叩击部位的不同，可将叩击排痰分为背部叩击与胸部叩击。前者是临床传统叩击排痰法，但存在对远端小支气管乃至肺泡产生的分泌物排出效果较差的问题;后者是近年来新发明的一种排痰方法，可引起胸廓的振动，改变胸腔内压，驱动痰液从气管远端移向近端，同时还能改善纤毛活动，增进痰液输送率[20]。潘丽萍等[20]研究证实，与传统背部叩击排痰相比，双手轮流有节奏地、由外向内、由下向上叩拍患者的胸廓，叩拍的相邻部位重叠1/3，避开锁骨、前胸、脊椎及肩胛部位，可更有效地促进痰液排出，缓解患者憋喘症状。

2.2.3 震动排痰

2.2.3.1 手法振肺排痰手法振肺排痰是根据肺内分泌物的位置，通过手掌在肺部的摇动和振动促进痰液排出的一项技术。由于其避免单纯叩背的盲目性，且通过肺部振动可在气道内形成一连串振荡波促使黏附在气道上的痰液松动，因此，排痰效果更加彻底[20]。该方法具体操作如下:振肺前患者翻身至侧卧位，身体平面与床面垂直;护理人员戴手套，立于患者背侧;用双手触探肺内分泌物的位置，判断患者肺内痰液的部位，评估肺内痰液情况;双手握住患者肺部，在患者吸气末呼气初给予手法摇动4～5次，单或双手掌放在患者肺部振动区域，在患者吸气末呼气初给予手法推压4～5次;振动部位为前后以腋前线、腋后线为界，上下以腋窝、肋弓边缘为界，振动频率≥200次/min;手掌呈碗状，依靠腕部的力量有节奏地叩拍15～20次，促进受压部位分泌物运动;叩拍的顺序是沿着脊柱两侧由上到下向心性叩击，每振动一侧肺后进行无菌吸排痰[21]。但手法振肺需要护理人员准确判断肺内痰液的位置，评估肺内痰液的情况，对于临床经验不足的护理人员不易掌握。

2.2.3.2 器械辅助排痰目前，临床较为常用的辅助排痰器械为振动排痰仪。Chen等[22]研究指出，进行每天4次，每次15min的振动排痰仪治疗可更多地引流痰液，较好地改善肺的通气功能。此外，还有高频压缩振荡排痰仪，包括肺内振荡通气仪(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)和胸壁高频振荡仪(high-frequency chest wall oscillatio，HFCWO)两种。IPV由于是通过正压的脉冲气流来振动呼吸道从而松动痰液，因此会改变肺部通气[23]。张志刚等[24]应用HFCWO对老年慢性阻塞性肺疾病患者进行胸壁振荡，结果发现肺部通气无明显变化。

2.2.4 吸痰法对于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒等采用物理方法不能有效排痰的患者，可运用吸痰法来协助患者排痰。按人工气道建立与否，可将吸痰分为无创和有创两种。前者较之后者，操作难度更大，更容易发生缺氧、气道痉挛和黏膜损伤等并发症，患者往往难以接受。王丹等[25]研究指出，放置口咽通气管吸痰可减少从口到咽喉部的解剖死腔，减轻患者痛苦，提过吸痰效率。有创吸痰是近年来的研究热点，但大多数研究存在设计不严谨和样本量较小等问题。

3 小结

护理人员进行排痰干预后，需评估患者排痰量与症状改善情况。进行有效排痰干预后，患者的痰量应增多，胸部听诊应无痰鸣音，血氧饱和度与动脉血氧分压应有所提高。同时，需记录评价内容，包括痰液性质，色、黏或稀、量，是否有效咳嗽等，以供其他医务人员及时了解患者情况。对排痰困难患者及时排除滞留于机体的痰液，对于预防呼吸功能障碍与肺部感染有重要意义。在临床护理工作中，护理人员应根据患者的具体情况选择合适的排痰方法。

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