内侧髌股韧带解剖重建治疗急性和复发性髌骨脱位的疗效观察

施海伟, 陆爱清, 汪志芳

(江苏省张家港市中医医院 骨科, 江苏 张家港, 215600)

髌骨脱位包括急性创伤性髌骨脱位﹑复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。习惯性髌骨脱位与股骨﹑胫骨的解剖结构异常有关，治疗难度大，效果不佳。复发性髌骨脱位可能包含部分解剖结构异常；而急性髌骨脱位常常与内侧髌股韧带的断裂有关。作者对17例急性和复发性髌骨脱位患者采用同种异体肌腱解剖重建内侧髌股韧带进行治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2008年9月—2012年6月收治的21例髌骨脱位患者采用手术治疗，其中17例获得随访；急性髌脱位10例，其中男7例，女3例，年龄18～41岁，平均26.5岁；复发性髌脱位7例，其中男2例，女5例，年龄17～21岁，平均19.9岁。检查髌骨外推恐惧征﹑总体松弛征﹑髌骨外倾试验；注意与健侧对比。所有患者术前均进行下肢全长正侧位X线、髋关节与膝关节CT平扫和膝关节MRI检查。评估内容：下肢力线、股骨颈和股骨髁以及胫骨解剖结构有无异常、Q角、高位/低位髌骨、关节内结构包括内侧髌股韧带损伤程度。对患者术前和末次随访进行膝关节Lyshrolm评分和VAS疼痛评分进行功能评估。

1.2 手术方法

手术方法如下: ① 所有患者均采用硬膜外麻醉。患者平卧位，麻醉下检查髌骨活动度。所有患者均能复制出髌骨外侧脱位。患肢消毒铺巾后上气性止血带，关节镜探查关节内结构，清理血肿和可能存在的软骨碎屑，评估关节内损伤情况。用2号爱惜帮线将一根同种异体肌腱两端编织缝合备用; ② 髌骨内上缘做纵向切口约3 cm, 分离皮下组织。在髌骨内上角和髌骨上下缘中点之间纵向切开骨膜并适当向前后锐性游离，显露髌骨内上角与中点之间的骨质。用磨钻或尖嘴咬骨钳在髌骨前后的中点、内上角与上下缘中点之间开一骨槽，宽深均约4 mm。在骨槽的两个顶点即髌骨内上角和上下中点分别打入一枚直径5 mm双线金属锚钉。将肌腱中段卡入骨槽，两端用锚钉尾线缝合固定; ③ 在股骨内上髁和收肌结节连线做纵切口约3 cm。扪及内上髁与收肌结节之间的棘，在棘的中点打入一根尾端带孔克氏针从股骨外髁穿出。在髌骨骨槽处用血管钳在关节囊外向股骨内上髁开通皮下隧道，将肌腱的两个尾端引入隧道，在内上髁切口处引出。根据肌腱直径沿导针开通骨隧道，深约3 cm。将肌腱尾线经克氏针尾孔引入隧道，拉紧尾线引入肌腱尾端。肌腱尾端应小于3 cm以便固定时通过尾线调整肌腱张力。伸屈膝活动下调整肌腱张力，并在屈膝30°位外推髌骨能有约髌骨内外径1/4的活动度，用可吸收挤压螺钉固定股骨隧道内的肌腱。髌骨侧切开的骨膜缝合覆盖髌骨骨槽和肌腱。关闭切口; ④ 伸膝位支具固定患肢6周后开始关节活动度锻炼; 8周前活动度应达到0～90°，否则应开始进行CPM锻炼。8周内仍应佩戴支具。8周后部分负重, 12周全负重。8个月内禁止对抗性体育运动。

2 结 果

17例患者随访时间10～23个月，平均15.5个月。术前和末次随访平均Lyshrolm评分分别为63.6分和96.5分(P<0.01); VAS评分分别为8.2分和1.2分(P<0.01)。无感染和术后再脱位病例。末次随访患膝关节均能完全伸直，屈曲活动受限程度与健侧相比均小于10°。

3 讨 论

3.1 内侧髌股韧带(MPFL)的解剖和生物力学

上世纪末，MPFL在髌股关节稳定性中的重要作用被逐步认识。最近的生物力学研究[1-3]显示，MPFL是膝关节内侧最主要的髌骨稳定结构，并对MPFL的解剖进行了分析。正常的MPFL起于股骨内上髁与收肌结节之间的脊上，向外止于髌骨内上缘的上1/2。髌骨止点扇形分布区域相当于髌骨内上角到髌骨内缘中点；股骨止点位于内上髁上缘，其下缘与MCL股骨止点上缘相邻。其长度平均为47 mm，股骨止点宽度平均为15 mm，髌骨止点平均宽度25 mm。MPFL属关节外结构，其股骨止点较小，可以进行单点重建。

众多学者[4-6]对MPFL的生物力学进行了大量的研究，认为MPFL是限制髌骨向外脱位的主要限制结构，其提供的限制力量占总体限制力量的53%～60%。切断MPFL后，髌骨受外推力量时，髌股轨迹明显改变；重建MPFL能使髌股轨迹恢复正常。研究发现急性髌脱位中，MPFL损伤概率非常高，表现为MPFL股骨止点撕裂或实质部的撕裂；而复发性髌脱位MPFL都不正常，表现为MPFL股骨止点撕裂疤痕化后松弛、实质部疤痕或韧带纤维消失。因此，MPFL损伤或缺陷是急性和复发性髌脱位后髌股关节不稳定的一个主要致病因素。

3.2 术前评估

复发性髌脱位可由一次或多次创伤脱位后髌股关节软组织稳定结构受损引起，常伴有引起髌骨脱位的潜在解剖结构异常，如高位髌骨、股骨外髁发育不良、股骨滑车发育异常、股骨前倾增大和/或胫骨外旋引起的Q角异常等。手术前的影像学评估对手术方案决策和术后效果起到决定性的作用。应常规拍摄标准的膝关节正侧位，Insall指数评价髌骨高度；交叉征和台阶征评估股骨髁及滑车发育情况。同一体位下进行髋关节和膝关节CT平扫，评估TT-TG值和股骨前倾异常。CT检查同样可以进一步评估股骨髁及滑车发育情况。对于复发性髌骨脱位的手术方式有较多文献报道，临床效果不一[7-8]。作者认为：如骨性结构正常，进行单纯的MPFL重建治疗复发性髌脱位将获得较满意的临床疗效。如存在上述骨性结构异常，因先进行骨性结构矫正(如股骨截骨、滑车成形等手术)。此类手术创伤大，手术难度大，术后效果存在差异，应慎重选择。

急性髌脱位常由创伤所致，一般不伴有骨性解剖结构异常。MPFL撕裂后如不进行手术干预，将导致较高的复发脱位率[9-10]。股骨外髁和髌骨软骨的损伤将随脱位次数的增加进一步加重。对于此类病例，如MPFL止点为骨性撕脱可以进行复位固定，如为韧带实质部撕裂应进行MPFL的重建。

3.3 手术要点

髌骨止点准备：常见的方式为经髌骨“L”形隧道。在髌骨内上角和髌骨内侧中点原MPFL髌骨止点的上下缘开通“L”形骨隧道，将移植物经骨隧道穿出。优点是移植物与骨质接触面积大，有利于腱骨愈合；能降低内固定费用；缺点是隧道制备难度大、髌骨暴露较大、容易损伤软骨，且已有髌骨隧道骨桥术后骨折的报道[11-12]。作者采用在MPFL髌骨内侧上下缘止点之间、髌骨前后缘的中部开挖骨槽的方式埋入移植物，上下止点用双线缝合锚固定。切开的髌骨骨槽表面骨膜原位缝合覆盖移植物。可以避免髌骨骨折和软骨损伤的风险，减少髌骨暴露。

股骨止点准备和等长性测试：MPFL股骨止点的位置确定是重建手术的关键。通过小切口确认股骨内上髁和收肌结节，在髌骨内上切口和股骨内上髁切口之间用弯钳在关节囊外打通皮下隧道穿过异体肌腱移植物，注意保持关节囊的完整。MPFL止点应在股骨内上髁与收肌结节之间的骨脊上。在骨脊上打入1根克氏针，将肌腱绕在导针上并给与适当的张力，全范围伸屈活动膝关节，观察肌腱长度的变化。移植物长度变化在5 mm以内，可以认为该点即为MPFL的股骨等长点，沿导针扩大骨隧道，拉入移植物两个尾端。拉紧移植物尾端，在屈曲膝关节30°位外推髌骨，髌骨外移小于1 cm的张力下；或在屈膝60°髌骨位于滑车中央时拉紧移植物尾端，用挤压螺钉固定股骨端。如移植物长度变化>5 mm，需重新选择导针在骨脊上的位置，直到其变化在5 mm以内。

MPFL的重要性已逐步被大家所认识。MPFL缺失是急性髌脱位后造成髌骨反复不稳定的主要原因[13-14]。MPFL重建手术目前已取得了良好的临床效果，长期疗效有待观察。正确的适应证选择、熟练的手术技术以及严格的康复措施是手术成功的关键。

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