便秘的手术治疗及研究进展

陈晓辉

（四川大学华西医院中西医结合科，四川成都，610041）

便秘的手术治疗及研究进展

陈晓辉

（四川大学华西医院中西医结合科，四川成都，610041）

便秘；外科治疗

临床上，便秘主要是指存在排便次数和排便数量明显减少等临床表现的疾病，患者粪便多呈“干结”样并存在不同程度的排便时间长、排便费力等排便困难现象，严重影响患者正常生活［1］。临床上对便秘有多种分类方法，比较常见的是根据患者胃肠道功能异常引起的便秘来划分，主要有结肠慢传输型便秘（STC）、出口梗阻型便秘（OOC）及混合型便秘［2］。

1 结肠慢传输型便秘

便秘者中有约30%的患者属于STC，该类患者便秘症状十分顽固，一般的药物治疗方法对改善STC便秘患者的结肠传输时间没有明显效果［3］，对该类患者采用的外科手术治疗方式主要有以下几种。

1.1 结肠次切除手术

该类手术根据切除部位不同分为两种：一是手术切除升结肠到直肠的中段部分，再进行直肠盲肠吻合。患者在手术后能够保留回盲瓣和盲肠部分，不但能够通过控制食糜进入结肠的速度而控制新粪便的形成，而且能够维持水分和维生素的正常吸收功能，降低了腹泻的发生率［4］。该类手术的缺点是手术过程复杂，在手术切除过程中可能会伤及盆腔的自主神经丛［5］，而且在行直肠盲肠吻合时需要保留6～8 cm的升结肠，这也可能引起术后腹痛和便秘的复发［6］；二是手术切除盲肠到乙状结肠的中下部分，再进行乙状结肠回肠吻合，但是该种术式的相关文献报道较少，患者术后的临床效果和生活质量改善情况并不乐观。

1.2 结肠全部切除手术

该手术是治疗结肠慢传输型便秘的常用方法，有相关文献［7］报道患者在手术治疗后的近期有效率接近100%，手术效果十分明显。但该手术治疗的缺点是：由于手术切除范围较大（包括回肠末端到直肠上端部分），手术治疗后的远期疗效不理想，而且存在较多的术后并发症，常见的并发症有顽固性腹泻（文献［8］报道发病率高达30%）和肠梗阻（文献［9］报道发病率可达10%左右）等，很多患者在治疗后需要长期服用止泻药物对排便的次数和数量进行控制。随着微创手术的发展和腹腔镜技术的广泛应用，在腹腔镜指导下进行结肠全部切除手术具有创伤小、术后恢复速度快和患者住院时间短的特点，更容易被患者接受，是治疗结肠慢传输型便秘的理想方法，但是该类手术方式的长期治疗效果还有待于进一步观察。

1.3 回肠造口手术

该类手术由于对患者正常的肠道功能具有较大的损害，患者在治疗后生活质量也无明显改善，其在临床应用方面受到较大限制，但是Guarino M等［10］报道回肠造口手术应用于老年体弱的便秘者时，能够明显提高患者的生活质量。

1.4 结直肠全切除后行回肠储袋肛管吻合

该类手术的基本过程是在切除回肠的末端部分到齿状线范围内的全部大肠后，再用30 cm的回肠制作15 cm的J型储袋，最后行回肠储袋肛管吻合。手术特点是切除范围大、创伤大、手术操作复杂，而且有文献［11］报道患者在手术后可能会出现排尿障碍、储袋炎症和吻合口漏等并发症，因此其临床应用受到较大限制。Southwell BR［12］研究发现，结直肠全切除后行回肠储袋肛管吻合手术手术时间长、术后恢复慢，远期的随访调研中还发现患者存在肛门失禁、腹泻和肠梗阻等并发症，二次手术率高达10%，不适合通过该方法治疗STC。

1.5 结肠旷置手术

手术基本操作过程为首选切断回肠末端部分（但不切除结肠），再行直肠的端侧吻合，该类手术治疗结肠慢传输型便秘具有操作简单、对患者创伤较小（因此患者术后恢复速度较快）和术后并发症低等优点。但是，该类手术方法中旷置的结肠为盲袢，患者手术后可能会出现粪便的反流，导致腹痛等临床表现，大大降低了患者术后生活质量。Shahid，S.等［13］研究发现，结肠慢传输型便秘患者在应用结肠旷置手术治疗后可能会引起顽固性便秘，而且有家兔的结肠旷置手术动物实验［14］表明，旷置部分的结肠自身仍然存在蠕动现象，但是肠管的直径明显减少，由此可推断出旷置的结肠可能会发生失用性萎缩。

2 出口梗阻型便秘

出口梗阻型便秘又被称为直肠性便秘，患者发病的主要原因是排便出口周围组织出现器质性功能异常，进而导致排便困难。该类患者发病后能够导致直肠管道内的毒素不断积累，引起肥胖或者皮肤发黄、色斑和痤疮等，具有较大的危害性。相关文献［15］报道该类便秘的发病率为15‰左右。以往由于多种原因，对该病认识不足，多被认为“习惯性便秘”，给患者服用润肠和导泻剂，虽能暂时缓解症状，但不能从根本上解除痛苦，现如今多采用下述外科手术方法进行治疗。

2.1 直肠黏膜排列结扎法

对于存在直肠黏膜脱垂现象的患者，采取直肠黏膜排列结扎手术进行治疗，手术的基本过程是首先把发生脱垂的黏膜经肛门多点多排纵形缝扎或者结扎，将其排列为柱状，在黏膜的下层位置进行硬化注射，以达到使堆积的黏膜松弛的目的，进而增大了直肠的有效容积和直肠内部压力，促进粪便的排除，缓解便秘的症状［16］。因为该类手术属于经肛门手术，手术创伤较小，手术恢复速度较快，具有比较满意的临床效果，患者容易接受。

2.2 直肠黏膜切开前臂修补术

对于存在直肠前突现象的患者，采用直肠黏膜切开前臂修补术进行治疗，该类手术方法可分为两种：一是经肛门手术，二是经阴道手术（女性便秘者）。相关文献［17］报道这两种治疗方法均具有满意的临床治疗效果。通过直肠黏膜切开前臂修补手术治疗出口梗阻型便秘的关键是正确定位直肠前突，在充分了解可能存在的盆底薄弱异常情况的基础上进行手术。Tetsuya UEKI等［18］研究发现影响直肠黏膜切开前臂修补术效果的因素包括以下几个：一是患者直肠前突的大小；二是患者并发症情况（如同时合并慢传输型便秘、肠梗阻或者其他全身性疾病）；三是在排粪造影中直肠前突内坝剂滞留的程度。

2.3 耻骨直肠肌部分切除

对于存在耻骨直肠肌痉挛现象患者，其在排便过程中，由于耻骨直肠肌功能异常，可能出现反常性收缩或者不能松弛的行为，导致粪便滞留引起便秘，因此通过耻骨直肠肌部分切除手术治疗，能从根本上缓解这一症状。相关文献［19］报由耻骨直肠肌痉挛引起的出口梗阻型便秘患者在经过耻骨直肠肌部分切除手术治疗后，肛管静息压力值和缩榨压力值正常，疗效满意。要确保手术的顺利进行，需要注意以下几点：一是严格的无菌操作，通过手指进行肛内检查后应该及时更换手套；二是耻骨直肠肌为部分切除，但是切除的肌束不能过短（应该大于1.5 cm）；三是注意辨别耻骨直肠肌，切除较浅可能只会切到外括约肌的深部位置，并没有切到耻骨直肠肌；四是手术过程中注意适时扩肛，以防止切断部位发生粘连，引起术后的瘢痕收缩，进而引起肛管的狭窄。

2.4 经肛吻合器直肠切除术

经肛吻合器直肠切除术（STARR），即运用环形吻合器治疗排便梗阻综合征［20］。STARR手术曾经被广泛应用于直肠内套叠和直肠前突的治疗，但文献［21］中报道的STARR的效果差别很大，有效率从短期的90%到18个月时的45%不等。此外，STARR的并发症较多，包括出血、肛门失禁、剧烈的肛门疼痛、直肠阴道瘘，甚至致死性的盆腔脓毒症［22］，该术式的应用已越来越少。

3 混合型便秘

混合型便秘在临床上主要是指出口梗阻和结肠传输功能障碍等多重因素引起的便秘，该类患者单纯通过药物治疗的方法很难改善临床表现和生活质量。手术基本思路是在结肠全切除（或者选择性切除）后，还需要考虑出口梗阻的问题，如果分为两次手术进行治疗，无论是先解决结肠传输功能障碍问题还是先解决出口梗阻问题，都可能存在较大的困难，患者术后恢复慢、并发症发生率高等使患者甚至产生恐惧心理。因此，有文献［23］报道可以采用腹-会阴联合手术的方式进行治疗（即结肠传输功能障碍问题和出口梗阻问题同时处理），具有满意的临床效果，但缺点是患者因为在术后短期时间内可能出现严重的腹泻而需要留院观察。有文献［24］报道混合型便秘患者采用腹-会阴联合手术治疗后，重视术后的处理（如在手术后为患者进行扩肛，及时释放直肠内积聚的气体，防止直肠内压力增大引起吻合口瘘），同时给予患者适量的止泻剂，可取得较满意的临床效果。

4 便秘的外科治疗展望

便秘发生的机制和病因还没有完全清楚，其发病率为3.4%～27.2%［25］。目前，便秘的外科治疗面临诸多问题，主要是患者对手术疗效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求术后不发生各种并发症；其次，便秘外科治疗后有一定复发率。虽然国内开展慢性便秘外科治疗已数十年，但外科治疗进展很慢，参与的外科医生也很少［26］。对于各种类型的便秘采用何种手术方法进行治疗，仍存在很多争议［27］。相关文献的报道也很少有大样本资料的研究，缺乏客观性和说服性，大部分文献中很少有再手术率和远期疗效方面的报道。由于引起便秘的原因复杂，常常是多种因素联合存在的结果，单纯通过手术纠正某一解剖学的异常难以使便秘症状得到缓解，或仅在术后短时间内得到改善。因此，近年来慢性便秘的治疗又更多地恢复到以非手术治疗为主，对是否应当手术以及采用何种手术方式的争议也越来越引起临床外科医生的关注［28］。但是，外科手术医师应该充分认识到，对便秘患者进行手术治疗的目的就是要改善或者控制患者的排便功能，提高患者生活质量。因此，医师在手术过程中应该重点考虑因为手术切除而损失的生理功能是否是正确的和有效的，是否通过切除后生理功能的改变能达到治疗目的。在手术评价方面，传统的发病率和病死率等指标已经不再适应疾病模式变化，需要通过综合评价标准来考察患者在手术后的心理、生理和社会适应能力等指标［29］。

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