一例肺炎转归为肺纤维化病案分析

北京市房山区河北镇河北中心卫生院（102417）原玉洁

1 病例摘要

1.1 第一次住院 患者，男，73岁，北京市房山区退休教师，主因“咳嗽、喘憋10天”于2013年6月12日第一次入住我院内科。病史：患者于2013年6月2日受凉后出现咳嗽，白痰，伴活动后胸憋，无发热，无大汗，无胸痛，门诊查胸片示“肺炎”，门诊静点“来立信”、“喘定”、“地塞米松”留观3日后咳嗽喘憋无好转，为系统诊治于2013年6月12日以“肺炎、慢性喘息性支气管炎”收入我院。既往有慢性喘息性支气管炎3年；高血压10年；有胃大部切除术后14年，胆囊切除术后5年，否认糖尿病、肝炎、结核病史，无过敏史。

入院后查体，生命体征平稳，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，左肺底明显，心音低钝，右上腹可见手术疤痕，双下肢无水肿。实验室检查示血常规白细胞16.1，中性粒细胞分类67.2%，提示存在感染，尿常规及便常规均正常，电解质血钠147.39mmol，血氯107.52mmol高于正常，心电图示窦性心律，T波改变，建议超声心动图检查。

给予静点“头孢呋辛钠1.5g，2次”、“喘定0.5、地塞米松10mg1次”、“盐酸氨溴索30mg1次”并以“氨溴索15mg”、“异丙托溴铵1ml，布地奈德1ml”雾化吸入止咳平喘治疗3日，咳嗽、喘憋仍无好转。

2013年6月14日查生化示心肌酶CKMB53U/L、LDH436U/L均高于正常，次日复查心电图示V4～V6导联、V7～V9导联可见Q波，ST段抬高0.1mv，异常Q波不除外心肌梗塞，随即向家属交代病情后由我院120车转往良乡医院。

1.2 第二次住院 随访调查患者良乡医院住院病历，患者于2013年6月15日转入良乡医院急诊，监测心梗两项结果均正常，除外心肌梗死后，查胸片示“肺炎”，以“细菌性肺炎”入住呼吸科，静点“三代头孢红霉素”止咳平喘治疗7天，咳嗽、喘憋明显减轻，2013年6月21日查胸部CT示炎症明显吸收，肺组织外周出现轻微线状，网状，毛玻璃状阴影，轻度支气管扩张。由于患者症状已明显缓解，良乡医院呼吸科准予其出院。

1.3 第三次住院 患者出院后第3天，2013年6月24日时突发腹痛、恶心、呕吐，复诊于良乡医院，查腹平片示气液平，考虑胃大部切除术后肠梗塞，收入普外科病房，予以手术治疗，给予胃肠减压，抗感染抗炎，补液治疗3天，腹痛明显缓解，但喘憋进行性加重，明显呼吸困难，伴有发热，于2013年6月27日查胸片示右肺大面积弥散性高密度网格状结节影。急转入ICU病房，血氧分析示54%，胸部CT示右肺散在网格状和蜂窝状影，部分融合成斑片、实变影，左肺支气管-血管束异常改变，并有支气管扩张。肺功能示严重限制性通气功能障碍，立即给予呼吸机辅助通气，糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化、抗感染联合治疗，10天后患者喘憋略减轻，热退，血氧波动于70～80%，复查胸部CT示双侧散在急性炎症实变影吸收后呈现典型弥漫性网状，细结节毛玻璃样阴影，伴细支气管扩张，请呼吸科会诊后，建议转往上级医院进一步查明病因。

1.4 第四次住院 患者遂以“肺纤维化”于2013年7月13日入住朝阳医院呼吸科，予以支气管肺泡灌洗液BALF检查，排除肺部肿瘤，嗜酸性细胞肺炎，除外肺泡蛋白沉积症，除外结节病，予以高分辨率CT检查示双肺中下肺广泛间质纤维化，可见广泛蜂窝状肺组织，肺气肿，支气管扩张明显，诊断特发性肺纤维化，给予无创呼吸机辅助呼吸，口服大剂量糖皮质激素，强的泼尼松片；免疫抑制剂大剂量环磷酰胺片，大剂量硫唑嘌呤片，综合治疗近2月后，患者喘憋得到基本控制，但仍无法脱离呼吸机，为就近巩固疗效，患者要求复来我卫生院吸氧治疗。

1.5 第五次住院 2013年8月12日转归我院，复查胸片示“双肺可见散在斑片，条索影，气管向右侧移位”，患者继续口服朝阳医院自带激素药物、细胞毒药物、免疫抑制药物，于我院继续无创呼吸机辅助呼吸，静点二代头孢“头孢呋辛”抗感染治疗。

2 总结

弥漫性间质肺疾病是以弥漫性肺泡慢性炎症和间质纤维化为病理特征的一组疾病，其中特发性肺纤维化是常见类型。以普通型间质性肺炎为特征性病理改变。若早发现患者不同于普通肺炎的病情发展的表现时应尽早查肺功能，肺部CT，肺组织病理检查，以便早诊断早治疗而提高预后。因此，医者要善于细致、谨慎、勤于思考，善于发现细节，早发现、早诊断、早治疗。