骨髓申请单与骨髓诊断报告相关性

刘秋莲，王娇，罗敏智，张水生

(1、江西省人民医院血液病研究室，江西 南昌330006；2、芦溪县人民医院检验科，江西 芦溪337200)

医院临床科室的各种辅诊检查申请单同病历、处方一样，都是重要的医疗文件。在实际临床医疗工作中，各医疗单位对病历、处方的书写质量都能非常重视，而往往忽视了辅诊检查申请单的书写质量。骨髓检查申请单填写的质量也是医疗文书与医疗质量的重要组成部分,更是骨髓细胞分类与诊断的重要参考依据[1，2]。骨髓细胞形态学检查结合细胞化学染色，通过观察骨髓细胞数量和质量的变化，了解骨髓的造血功能，对造血系统疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后监测具有重要的临床价值[3]。

1 骨髓检查申请单的填写

1.1 骨髓检查申请单一般项目 骨髓申请单一般项目填写与其它化验单相类似，由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，严禁涂改。内容包括患者姓名、性别、年龄、院别、科别、床号、住院号或门诊号；医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章[4，5]。

1.2 骨髓检查申请单的特别项目填写 标本来源、取材是否顺利、送检次数、上次送检号，检查目的及临床诊断等。还应简明扼要书写病情摘要，包括重要症状、体征及病史、相关检查结果和治疗用药情况等。症状和体征包括：有无咯血、呕血、便血、血尿、月经过多情况，是否有骨痛、关节痛、盗汗、体重减轻、皮肤黏膜苍白、瘀点、紫癜、瘀斑、血肿、球结膜出血、鼻衄、牙龈出血、巩膜黄染、舌乳头萎缩、牛肉舌、口腔溃疡，胸骨是否有压痛。有无发热及热型。肝脏、脾脏、淋巴结是否有肿大等现象。病史一定要详细，病史包括：患者有无贫血，贫血程度、进展速度及持续时间，有无大出血史和进食特殊食品等。饮食习惯及营养状况。患者有无铅、汞、苯、砷、农药、杀虫剂、X线及其它放射性物质接触史。详细写明药物应用史，尤其是肿瘤化疗史，氯霉素、保泰松、磺胺类、硫脲类、抗风湿药、阿司匹林、肝素、叶酸、VitB12、铁剂、各类细胞刺激因子等。有无肝、肾疾患，结核病及其它慢性病、尤其是肿瘤病史，有无慢性失血、胃肠病和胃肠手术史。慢性贫血者应追问有无夜间或黎明酱油色尿史及有无遗传病家族史等。相关检查有WBC(×109/L)，LYM(%)，MID(%)，GRAN(%)，RBC(×1012/L)，HGB(g/L),MCV(fl)，MCH(pg)，MCHC(g/L)，RDW(%)，PLT(×109/L)，MPV(fl) 网织红细胞%，DBIL(μmol/L)，IBIL(μmol/L)，血清转铁蛋白受体 (mg/L)，血清铁蛋白(μg/L)，血清铁(μmol/L)，血清总铁结合力 μmol/L，血清转铁蛋白饱和度 (%)，叶酸(nmol/L)，VitB12(pmol/L)，Coombs直接试验性,间接试验性，Hb 电泳，免疫分型:染色体异常及融合基因。尿常规、粪便常规、B超、X摄片及其它。

2 骨髓检查报告单的填写

2.1 骨髓检查报告单一般项目填写 报告单应由检查者按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号等。报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；检查项目应注明所检查方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。检查者及审核者应签全名，进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名。报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。

2.2 骨髓检查报告单的特别项目填写 骨髓涂片取材、制备和染色情况，填写骨髓报告中各阶段百分比、骨髓有核细胞增生程度，粒红比值等。文字描述：包括骨髓涂片、血涂片及细胞化学染色三个部分，要求简单扼要、条理清楚、重点突出。血涂片特征：白细胞分类计数以各种白细胞所占的比值或百分率表示。幼稚或异常白细胞，应分类报告，并包括在白细胞分类比值或百分率中。血涂片中如见到有核红细胞，也应逐个计数，但不列入白细胞总数之内，而是报告分类计数100个白细胞的同时见到的有核红细胞数。如发现疟原虫、黑热氏小体等应报告，红细胞、血小板如有异常改变也应报告[6]。骨髓涂片特征：主要包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、网状细胞系统的增生程度、各阶段细胞比例及细胞形态。细胞化学染色特征：对每个细胞化学染色结果进行描述，每项染色结果的报告一般包括阳性率、阳性指数或阳性细胞分面情况。填写诊断意见或建议：根据骨髓象、血象和细胞化学染色所见，结合临床资料提出临床诊断意见或供临床参考的意见，必要时提出进一步做检查及建议，骨髓检查诊断意见；肯定性诊断、提示性诊断、符合性诊断、可疑性诊断、排队性诊断、形态学描写。对于诊断已明确的疾病，要与以前骨髓涂片进行比较，得出疾病完全缓解、部分缓解、未缓解、改善、退步、复发等意见[7]。

3 讨论

骨髓是人体最大的造血器官，其细胞学检查对造血系统及其相关疾病的诊断和鉴别有重要价值。骨髓细胞学检查的诊断意见是骨髓象、血象和临床资料综合分析的结果，全面准确反映临床资料的申请单有助于诊断，而临床资料不全易造成漏诊或不能诊断。因此，填写好骨髓细胞学检查申请单(尤其外地会诊者)具有重要意义。

日常工作中，笔者经常遇到因骨髓申请单填写不规范或不详细，造成骨髓诊断困难或误诊现象。例如：血象三系减少，骨髓细胞分类过程中可见成熟障碍现象。患者有脾脏肿大症状，因临床医生书写大意或漏写，就不能诊断脾功能亢进，只能发描述性报告。白血病治疗后须复查骨髓观察疗效，这种复查的骨髓诊断报告与治疗史有密切的关系，例如：急性白血病患者化疗后前一疗程没有缓解，下一疗程原始细胞+幼稚细胞的比例>5%且<20%，骨髓报告为部分缓解，如前一疗程已完全缓解，下一疗程原始细胞+幼稚细胞比例>5%且<20%，称为复发。白细胞减少患者使用粒细胞剌激因子后骨髓象出现类白血病反应改变。淋巴瘤骨髓侵润诊断：原则上是病理诊断在先，骨髓诊断在后，因此申请单除了相关病史和症状外，还应该注明病理活检情况。

总之，骨髓申请单应简明、扼要、准确、全面地反映与血液病有关的临床资料，不仅有利于血液病的诊断和鉴别诊断，还可作为监测疗效和预后的依据，并为科研提供重要而完整的原始材料。

[1]袁晔.2000份特殊检查申请单书写质量分析[J].中国病案,2003,4(2):16-17.

[2]向劲松,张道全,潘琳,等.浅析医院检查申请单存在的问题与对策[J].成都军区医院学报,2003,5(6):59-60.

[3]侯振江,杨晓斌,高丽君,等.血液学检验[M].北京:人民卫生出版社,2010:49.

[4]汪仙德,程金莲.检验申请单缺项对检验结果评判的影响及对策[J].实验与检验医学,2012,30(3):259-260.

[5]徐友妹,杨柳,许雯.规范化检验申请单在分析前质量控制中的作用[J].实验与检验医学,2010,28(5):476-477.

[6]罗春丽,龚道元,张家忠,等.临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社,2010:22.

[7]许文荣,王建中.临床血液学检验[M].北京:人民卫生出版社,2012:58.