基层医院开展经皮微球囊压迫治疗三叉神经痛的疗效观察

姚文林，孙定文，杨明楚，李兵，欧志荣

基层医院开展经皮微球囊压迫治疗三叉神经痛的疗效观察

姚文林，孙定文，杨明楚，李兵，欧志荣

三叉神经痛；球囊压迫；基层医院

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“经皮穿刺球囊压迫三叉神经节及三叉神经技术（percutaneous microcompression，PMC）”治疗三叉神经痛疗效高，并发症少，安全、不易复发，操作简单，对于不能耐受较大手术者更是首选方法[1-3]。该技术在世界范围内已得到广泛应用，但目前国内仅个别医院开展此项技术，县级基层医院开展此项技术的更在少数。我院自2011年从辽宁省人民医院神经外科引进PMC技术以来，共开展此项手术42例，现报告如下。

选择我院2011年2月至2013年2月，采用PMC治疗的三叉神经痛患者42例，男16例，女26例，年龄42～78岁，平均56岁。病患均表现为典型的三叉神经痛，疼痛持续6个月～15年；其中左侧疼痛13例，右侧疼痛22例，双侧疼痛7例；疼痛分布于眼支6例，上颌支27例，下颌支9例；药物治疗效果不佳者30例，不能耐受长期服药者12例。所有患者术前均接受颅脑MRI检查以除外肿瘤性疾病所致三叉神经痛可能。

手术在介入放射科进行，患者取仰卧位，头放自然位置。实施异丙芬诱导气管内插管全身麻醉后，常规术区消毒铺巾。选取患侧口角外侧2 cm及上方0.5 cm处为穿刺点，用14号穿刺针进行穿刺。在屏幕图像指导下调整穿刺针方向至卵圆孔而不穿透。确认位置无误后抽出针芯，换插带针芯4号Fogarty导管，至其尖端超过穿刺针尖12～14mm，进入Meckel囊。去除针芯，以侧位X光线透视，用非离子型碘水造影剂Omnipaque将球囊充盈直至凸向后颅窝。以周围骨性解剖标志（斜坡、蝶鞍、岩骨）为参考，明确球囊的形状和位置，直至获得乳头凸向后颅窝的理想的纯梨形（此形球囊尖端位于神经节后部，深入狭长的三叉神经孔并被神经后根包围）[4,5]，球囊充盈容量为0.4～1.0m L，压迫神经节90～180 sec，对于复发、多次手术、严重长期疼痛的患者适当延长压迫时间[4]。然后将球囊排空，拔出导管，手压穿刺点5min。手术时间20～30min。患者麻醉清醒后送回病房。术前常规颅底MRI检查，以了解卵圆孔形态，指导穿刺。术中全程心电监测，在穿刺和充盈球囊过程中血压和心率有明显波动者，术中分别以硝普钠和阿托品处理。持续低流量吸氧、维持血氧饱和度的稳定对手术亦有利。

术后3月评价疼痛缓解程度[6]。采用Brisman[7]的方法，无疼痛、不服药者为“治愈”；疼痛缓解或服药量减少＞90%，偶尔服药者为“显效”；疼痛减轻或服药量减少≥50%为“有效”；疼痛较前稍有好转或无好转者为“无效”。

结果显示，本组42例患者施行PMC术49例（次），其中双侧三叉神经痛分2次手术成功7例，因卵圆孔穿刺无法完成而放弃治疗1例（每例双侧手术者以2次计，分侧评估，手术未完成者按无效计）。结果显示，治愈35例（次）（71.4%），显效11例（次）（22.4%），有效2例（次）（4.1%），无效1例（次）（2.1%）。术后患者均有术侧面部不同程度的感觉减退及角膜感觉减退，但角膜反射减弱不明显。

经皮穿刺治疗目前已成为治疗三叉神经痛的主要方法。尤其适合于老年、一般状况较差、不愿意接受开颅手术的患者[8]。常用经皮穿刺治疗包括射频热凝神经根毁损术、三叉神经节后根甘油阻滞术和PMC等[9]。PMC技术疗效确切，已逐渐成为治疗原发性三叉神经痛的首选方法之一。PMC方法与微血管减压手术及射频热凝神经根切断术在成功率、并发症及复发率方面相似，且操作简单，安全性高，对于高龄或有严重系统疾病不能耐受较大手术者更是首选。本组70岁以上老人5例，均顺利实施手术。笔者有如下心得：基层医院实施此项技术时，宜先选择未接受过其它手术治疗、无严重器质性病变的病患，逐渐再选择病情复杂的患者；将颅脑MRI列为常规检查项目，在明确颅内情况的同时也明确术侧解剖情况；术后至少3日才可出院，术后半年内不定期电话随访；术后效果评估一般在术后3月进行，尽管部分患者术后即刻效果不理想，但术后仅需辅以少量药物即能长期有效控制疼痛，无需再次手术。

Brown等[10,11]实验研究表明PMC治疗三叉神经痛的原理在于有髓鞘神经纤维的轴突被球囊压迫受损，该有髓鞘神经纤维正是引发三叉神经针刺样疼痛的触发器。

影响PMC手术疗效的因素有很多，包括球囊形状、压迫位置、球囊内容积、压力、压迫时间等[12]。研究表明PMC术中球囊显现出“梨形”具有重要意义。将球囊置入Meckel's囊内适当位置，当球囊在Meckel's囊充盈达一定压力时球囊的一部分通过Meckel's囊的入口处凸向后颅凹，能够获得尾体位于后上的“梨形”，此时三叉神经节及三叉神经在其入口处部分受压。当Meckel's囊过大或球囊穿透硬膜进入蛛网膜下腔时，球囊不能出现“梨形”[13]。本组病例中所有病例均达到“梨形”的标准后再行压迫，其中27例经反复调整后达到梨形标准。囊内压力更多的是用于监测。球囊位置恰当，被局限在Meckel腔内时，在相同容积下才能获得较高的压力。球囊表现为梨形时的平均压力，Brown等测得为815mmHg，而Lobato等[14]测量则为1200mmHg，并提出当压力＜600mmHg时可能不能有效地压迫神经节。球囊压迫时间过长会增加感觉方面副作用，而压迫时间过短会明显增加复发率。压迫时间90～180 s时能取得疗效与副作用之间的平衡[14]，亦有选择压迫时间为1～1.5min[15]。对于复发、多次手术、严重长期疼痛的患者可采用更长时间的压迫[4]。本组病例中，压迫时间主要根据术前患者发作频率、疼痛强度及疼痛持续时间综合决定，一般选择压迫时间为120 s，最长不超过180 s。PMC操作中穿刺位置不恰当和球囊导管进入过深是最常见危险因素。患者存在颞骨岩部颈动脉管下壁骨质发育不良或缺如时，进针位置偏后极易误穿颈内动脉。术前详细了解颅底的解剖发育情况，术中谨慎控制穿刺针和球囊导管位置可有效减少此类情况的发生。

PMC的另一常见风险是自主神经抑制。自主神经抑制的典型临床表现是术中卵圆孔穿刺及三叉神经节受微球囊压迫时，心率和血压出现明显的波动。卵圆孔穿刺可引起心动过缓和轻度血压升高；球囊压迫三又神经节可引起显著的心动过速和血压升高[16]。这种变化通常为一过性，一般不需处置，3～5 s可自行恢复。但对高龄或本来就患有严重心脏疾病患者，还是应预防性使用阿托品，术中尽量缓慢地扩张球囊，对患有严重心脏疾病患者术前可安置临时体外起搏器。本组病例均预防性使用阿托品，且术前已经剔除严重心肺疾患和（或）重度肝肾功能损害患者，所有患者术中均未出现明显的自主神经抑制反应。

微球囊压迫术治疗三叉神经痛可引起的并发症有面部感觉减退、咀嚼肌无力、角膜感觉缺失和角膜反射消失、无菌性脑膜炎、展神经麻痹、耳痛、滑车神经麻痹、嗅阈值增加等[17-19]。患侧面部感觉减退是其术后主要不良反应，多在术后6月～2年内恢复，极少数可能不恢复甚至有加重，目前尚无较有效对策。这可能与球囊压迫时间有关，有报道压迫＜3min时，这种不良反应出现的几率明显下降[20]。同时操作中通过调整球囊位置使球囊呈现为梨形对术后即刻成功率、减少并发症及降低复发率具有十分重要的意义。本组病例中所有患者经术后半年内随访，均有不同程度患侧面部感觉减退，但与获得的收益相比，这种感觉减退是可耐受的。

综上所述，笔者认为，在具备介入设备的县级基层医院开展三叉神经节微球囊压迫术治疗三叉神经痛是完全可行的，初期时选择合适病例，由易到难，逐步累积经验。术前应充分评估患者重要脏器功能，完善所有常规检查（包括头颅MRI）。手术应由有一定经验的医师开展，手术医师应有清晰的解剖层次及较丰富的操作经验，术后3日的观察及半年内不定期的随访也是必要的。

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R741；R745.1+1

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.037

湖北省襄阳市襄州区人民医院 湖北襄阳441000

2014-06 -07

姚文林

（本文编辑：雷琪）