金哲教授治疗卵巢早衰经验述要

李云波 李玲 毛燕茹 潘雪 苏琳 张雅冬

·名医心鉴·

金哲教授治疗卵巢早衰经验述要

李云波 李玲 毛燕茹 潘雪 苏琳 张雅冬

从病因病机的认识、临证思路及用药经验，总结金哲教授对卵巢早衰的诊疗经验。金哲教授认为“七情”、“六淫”致病因素是卵巢早衰的诱因之一，肾虚是卵巢早衰主要病机，脉络瘀阻是卵巢早衰的病理状态，肝、心、脾的机能与女性的生殖生理关系密切。治疗大法：补肾宣郁，调肝健脾。用药经验：补肾喜用菟丝子、女贞子、杜仲等走动性强的药物以宣经络郁滞，忌用温燥耗阴之品，用活血药以使血海充盛为基础、化瘀而不伤血为原则，并注重宣心、肝、脾诸经之郁而大补肾水。注重“审证求因”，从患者症状、生活方式、既往病史中探求病因病机与证侯之间的因果关系。

补肾宣郁法； 益经滋癸饮； 卵巢早衰； 经方； 时方

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)是指妇女在初潮后到40岁以前由于卵巢功能衰退而导致的临床证候群的简称。其表现为月经失调、生殖器官萎缩、性欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一系列症状。在血清内分泌性激素检查中可以发现促性腺激素增高(卵泡刺激素>40 IU/L或促黄体生成素>30 IU/L),雌激素降低(雌二醇<25 ng/L)即可诊断卵巢早衰。目前西医治疗本病多数以激素替代疗法为主，多见成效，但其副作用也不容忽视。中医通过辨证施治的宏观疗法取得了较好的临床疗效[1-3]。

1 卵巢早衰的发病原因

中国医学古籍中无卵巢早衰病名记载，但与本病相似的病因、病机、辨证诊治却早有论述，见于“闭经”、“血枯”、“不孕”、“年未老而水断”、“早发绝经”等。

1.1七情致病因素与卵巢早衰的关系

卵巢早衰在现代女性中发病率高的特点与女性在现代社会生活中所处的自然及人文环境密切相关。现代女性所处的生活、自然、人文环境使女性身心经常处于精神高度紧张、疲劳状态，长期、频繁受到超过耐受程度的强烈的情志刺激而成七情内伤，致阴阳、气血失调，脏腑功能紊乱，经络瘀滞，导致卵巢早衰等女性疾病频发。辨证治疗卵巢早衰，要注意“七情”因素对现在社会女性卵巢功能的影响，七情之中喜、怒、思、恐等更为主要，引发女性精神紧张，抑郁、焦虑等情绪波动。致情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，郁久化热。现代临床研究多从肝肾论治[1-2]取得了一定效果。

1.2肾—天癸—冲任—胞宫轴与卵巢早衰的关系

女子月经本源乎于肾，《内经》指出，肾气是生命活动的原动力，肾气充盛，以致肾精得以充填，从而催生出对于女子生殖至关重要的精微物质——天癸。此物质制约着人体生殖机能的成熟与衰竭,具体体现在女子月事按时以行与至时闭结上面。天癸又下注冲任，决定着冲任的通盛与衰闭。冲任对于女性生殖起着决定性的作用。冲任二脉贯通性器官以决定第二性征发育、性机能强弱与性生殖能力盛衰。可见肾、天癸、冲任三者协同作用于胞宫,构成“性生殖轴”并维持人体性生殖功能,这为治疗卵巢早衰从肾和冲任入手提供了理论依据。

1.3金哲教授对本病病因病机的总结

金哲教授遵循中医经典理论认为卵巢早衰患者的病机与“肾、冲任、气血”有着密不可分的关系，金哲教授根据多年的临床经验及文献总结发现卵巢早衰患者多由于先天禀赋不足，后天房劳、多产、堕胎等耗竭精血，肾气亏虚；或七情内伤致肝郁气滞，“肝肾同源”，水不涵木，或情志不畅，肝气郁结，则疏泄失司，气血失和；冲任阻滞，气血暗耗，思虑过度，损伤心脾而致病。其病理变化复杂，以虚证、虚实夹杂多见。

金哲教授在诊治过程中非常重视五脏之间的生克制化关系，认为肝肾两脏、肝经与冲任二脉等脏腑组织之间的关系对月经病的发生发展有着重要的作用。而脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健旺，化源充足，中焦所化生的血液，才能灌注于肝、肾、冲任、胞宫。人体是个有机整体，生理上相互联系，病理上相互传变。以肾为主导，由天癸调节，通过冲任的通盛、相资，督带的调约，其中任何一个环节障碍，都会引起生殖轴功能失调，发生闭经、不孕症等。

2 临证治疗重在审证求因

临床治疗过程中强调从病因、发病入手。金哲教授认为卵巢早衰的病机以肾阴不足为主，肾阴不足、血海空虚为该病之根本；而阴阳平衡失调，五行生克失衡，又可影响其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。金哲教授临证时审证求因，注重患者发病诱因，从“肾藏精、主生殖”、“肝藏血、主疏泄”、“精血同源”，“脾胃为后天之本，气血生化之源”，“血为月经的物质基础”的理论出发，认为肾虚肝郁脾虚为本病主要病机，立补肾宣郁法为POF的基本治法。

3 治疗以补肾宣郁为主兼调冲任气血

金哲教授在临床治疗卵巢早衰上提出以补肾填精，调理冲任气血为主，结合心、肝、脾三经郁滞及功能失调情况再予以临证加减化裁，对于各个药物之间的配伍得宜，治疗以滋阴养血为主，最常用的滋阴养血药物有熟地黄、当归、墨旱莲、何首乌、白芍、阿胶珠、枸杞子、石斛等，此类药物多归属肝、肾二经，肝肾同源、互补互助；补肾药以菟丝子、杜仲、女贞子、石斛等同归多经且具有走动之性的药物，使补而不滞，忌用温燥耗阴之品，用活血药以使血海充盛为基础、化瘀而不伤血为原则，并注重宣心、肝、脾诸经之郁而大补肾水。同时常配伍一些滋阴润肺之品，如沙参、百合、天门冬等，以金生水，补肺启肾。在论治中，灵活加减，如加入菟丝子、川续断、山药、杜仲、桑寄生等，以阳中求阴；有血瘀症状者，加川芎、桃仁、益母草、茜草、泽兰、苏木、月季花、丹参；对于心烦易怒、失眠、情志异常、精神紧张者佐以玫瑰花、合欢皮、绿萼梅、柴胡、首乌藤、广木香等疏肝解郁之品；经多年临床经验总结自拟益经滋癸饮：方中菟丝子归肝、肾、脾经，温补肾阴、肾阳，主要功用为补益肾精,增强生殖功能；杜仲归肝、肾经，益肝肾，强筋骨。二药合用补肾助阳为君药。丹参、红景天益气活血为臣，佐以柴胡、白芍、山药、白术疏肝健脾，麦冬、生酸枣仁滋阴养心安神；怀牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，引血下行。甘草调和诸药为使药。此方功在补肾活血、疏肝健脾益心，然亦心肝脾肾四经同治药也。妙在补以通之，散以开之，宣心肝脾之郁而达补肾活血调冲通经之效也。

另外，金哲教授不仅注重中药的临证配伍，还依据现代中药药理研究成果，考虑到了中药药理性质在治疗此病上的运用。例如，菟丝子主要成分为黄酮类化合物,它能促进下丘脑—垂体促性腺功能,提高垂体对促性腺激素释放激素的反应性,促进卵泡发育,显著提高雌二醇、孕酮的水平。现代大量的实验研究表明，补肾中药有激素类样作用，可以多靶点作用性器官，调节下丘脑—垂体—卵巢轴，从而改善女性内分泌的紊乱，形成一个新的平衡。在临床疗效评价中引入血清性激素，基础体温，B型超声监测卵泡发育、子宫内膜厚度及血运，月经失血图评分法等现代医学检测方法与中医证侯学相结合对病变转归进行系统量化评价。

4 典型病例分析

患者，女，30岁,已婚,2008年4月16日初诊。自诉经水闭止半年未行，伴烘热汗出，心烦失眠及性欲下降，性六项检查示卵泡刺激素：128.2 IU/L，促黄体生成素54.7 IU/L，雌二醇9.0 pg/ml。舌质黯，苔薄白，脉细弦。辨证为肝肾亏虚，心神失养。处方：菟丝子20 g、杜仲15 g、丹参10 g、红景天6 g、柴胡3 g、白芍12 g、山药15 g、白术12 g、麦冬15 g、石斛10 g、生酸枣仁12 g、甘草6 g，1剂/天,早晚温服。服药1周后患者自觉症状有所好转，但仍有心烦、失眠、梦多，仍守上方加煅龙牡、北沙参、茯神再服7剂，水煎1剂/天,早晚温服。三诊时自诉诸症明显减轻，月经来潮，守方偶行加减化裁服用4周，月经来潮第3日复测血清性激素六项检查卵泡刺激素：10.5 IU/L，促黄体生成素6.7 IU/L，雌二醇95 pg/ml，继续巩固治疗4周，随访2年症状未再复发。

按 女子排卵和月经的来潮是通过下丘脑—垂体—卵巢轴的调节而形成。补肾药可以调节内分泌机制，提高卵巢对FSH的反应。而中医的肝主疏泄和藏血的功能则相当于神经内分泌的全部功能，即可以促进促性腺激素的合成和释放，提高垂体的促性腺激素的水平，改善卵巢的内分泌机能，促进卵泡的发育和排卵，从而调节下丘脑—垂体—卵巢轴的功能。方中菟丝子归肝、肾、脾经，温补肾阴、肾阳，主要功用为补益肾精,增强生殖功能；杜仲归肝、肾经，益肝肾，强筋骨。二药合用补肾助阳为君药。丹参、红景天益气活血为臣，佐以柴胡、白芍、山药、白术疏肝健脾，麦冬、生酸枣仁滋阴养心安神；怀牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，引血下行。甘草调和诸药为使药。此方功在补肾活血、疏肝健脾益心，然亦心肝脾肾四经同治药也。妙在补以通之，散以开之，宣心肝脾之郁而达补肾活血调冲通经之效也。

5 结语

综上所述，金哲教授以补肾宣郁法自拟方药化裁治疗卵巢早衰取得了较好的临床效果。在方药的用药配伍上具体体现了治疗此病从“肾、肝、冲任”论治的思路，运用补肾填精、调理冲任的治法，使众多卵巢早衰患者解除了困扰，提高了生活质量，改善了夫妻间的关系，减轻了心理压力。故补肾宣郁法可调节下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，促进卵泡生长、发育、成熟及排出，对肾虚肝郁型卵巢早衰患者有较好的调治作用。笔者希望通过本例的报道，可以对同行治疗卵巢早衰患者有个参考，具体的用药和作用机制还需要经过大量的实验研究和临床实践得以证实。

[1]史云,张玉珍.补肾健脾调肝活血法治疗卵巢功能早衰临床观察[J].中医药学刊,2006,24 (6):1174-1176.

[2]李玲,金哲.补肾调肝法对卵巢不敏感综合征模型小鼠INHB、ACT、FS的调控作用研究[J].北京中医药,2010,29(3):225-227.

[3]李玲，金哲，黄文玲，等.乌萸汤含药血清对大鼠卵巢颗粒细胞INHB、FSHR mRNA及分泌功能的影响[J].天津中医药,2010,27(2):144-146.

[4]汤彩云,李云波,吴彦辉,等.补肾宣郁法治疗多囊卵巢综合征疗效评价[J].北京中医药.2012,31(227),521-523.

[5]清·傅山.傅青主女科[M].太原：山西科学技术出版社，2010.

(本文编辑：蒲晓田)

北京中医药大学基本科研业务费(303-02-07-03-05-01)

100029 北京中医药大学第三附属医院妇科[李云波、李玲、毛燕茹(硕士研究生)、潘雪(硕士研究生)、苏琳(硕士研究生)、张雅冬]

李云波(1972- )，女，博士，副教授，副主任医师。研究方向：中西医结合治疗妇科生殖内分泌疾病。E-mail：cindylee100001@163.com

李玲(1981- )，女，博士，主治医师。研究方向：中西医结合治疗妇科生殖内分泌疾病。E-mail：rain0521_0@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.015

2013-10-31)