住院医师培训档案管理特点与开发利用

袁 静

（福建省立医院，福建 福州 350001）

住院医师规范化培训，是指医学生毕业后正式进入工作岗位前，根据相关卫生主管部门的培训标准要求，需通过一定年限的学科临床培训，是毕业后医学教育的重要组成部分，是一名医师从医学生转换为一名合格的医师的重要发展阶段， 以临床实践、评估、考核等为主要内容。 2010年，福建省住院医师工作正式启动， 医学毕业生均需经过为期1-3年的住院医师规范化培训。福建省立医院作为第一批住院医师培训基地，根据福建省毕业后医学教育委员会关于住院医师规范化培训的文件要求，需做好学员培训过程档案管理工作。 本文结合福建省立医院住院医师规范化培训档案管理实践， 对规范化培训学员的个人培训档案管理进行探讨。

1 培训档案建立与管理方式

1.1 档案管理方式

医师培训档案管理是指根据福建省毕业后医学教育委员会关于住院医师学员档案建档的相关要求和档案管理的各项规定，对学员培训过程中产生的各类数据（工作量、考核等）文件进行归档、整理。

多由各负责培训的医疗机构医学教育主管部门负责档案的建立、管理、保存和开发利用等工作。 以福建省立医院为例，采用一人一档形式编档，由住院医师培训主管部门进行档案建档、管理与保存。

设立档案柜，对历年学员的过程管理信息进行建档，每年递增120-150 人份新档，年档案内容更新约400 人份。

1.2 档案内容构成

结合福建省立医院住院医师规范化培训学员档案管理实践，规范化培训学员档案是从到培训机构起建档，伴随其培训的开展而收集档案数据。

住院医师培训档案，主要分为学员个人基本档案和培训期间过程管理文件两大部分。

1.2.1 个人基本档案

结合规范化培训的特殊性和对培训学员情况收集的档案数据，主要为学员个人情况填报表、选送单位介绍信、身份证复印件、执业证书复印件等相关个人资料和证明文件。 并且随着个人培训的开展， 新取得的执业技能相关证书复印件等也包括在内，主要为个人基本文件档案。

1.2.2 过程管理文件

主要为个人培训过程管理文件，具体内容为出科时填写的工作量登记、参加培训记录、出科考核、医德医风评价、科室综合反馈评价等。 以轮转的专科为一个档案提交和管理周期，每轮转完一个专科科室，培训医师需提交以上材料，装订成册。 由档案管理科室进行汇总、归档和数据整理。

该部分文件为培训档案的主体部分和管理重点，涉及住院医师培训期间的工作情况记录和反馈， 是对医师工作量考核和对其工作情况综合评价的主要依据， 也是住院医师培训档案管理的工作重点。

2 培训档案的特点

2.1 教学档案、工作量考核与培训效果评估相结合

住院医师规范化培训档案，涵盖住院医师日常培训工作中的工作记录、培训记录和考核记录，是对培训医师日常工作进行考核的文件汇总。

因涵盖各临床科室培训记录、 轮转情况和各科室出科考核、阶段考核等，该档案同时也是各科室的教学查看档案。

对考核记录档案的分析，有利于对培训医师培训效果进行评价、分析。

2.2 内容繁杂，提交频率高

因涉及到学员自身的个人资料、各类文件复印件、工作量考核、科室考核等，内容繁杂、琐碎。 且上交周期为每个专科轮转完毕提交一次（时间为1-3 个月不等），收档和归档时间频繁。

2.3 具有时效性

因住院医师规范化培训管理的要求， 我省将参加培训人员，根据学历不同分为一至三年不同的培训周期。 因此，该档案具有一定的时效性。

2.4 调阅率高

因培训档案常用于日常培训考核质量控制和分析、学员和导师核对档案情况、上级核查档案管理情况等工作，规范化培训医师资料具有调阅率高的特点。

3 管理难点和存在问题

3.1 缺乏专门档案保管制度和场地

因规范化培训医师个人档案多由其所在培训医院的培训管理部门进行存放和管理，档案多由非档案管理专业人员保管，保管、存放上缺乏专业理论知识指导，缺乏科学的管理方式和规范的调阅制度。

对规范化培训档案重要性的认知较低，常无专门档案室用于管理部门存放、管理培训档案，而是多存放在管理科室内，容易出现档案遗失或不全的情况。 管理环境也不利于档案的长期有效保管。

3.2 档案数量大

涉及规范化培训档案归档内容的时效性，和一人一档的管理方式。以福建省立医院为例，每年新增120-150 人份的新建档案，同时在院需编研管理人数年均近400 人，需归档数量大、频率高。 这也为档案管理人员做好规范化培训医师档案管理工作带来难度。

3.3 档案内容庞杂

因住院医师档案的特殊性，涵盖内容庞杂，对档案装订、整理、编档等提出较高要求。

3.4 提取查阅平均次数多

因质量控制核查、科室调阅、学员核对工作量等，规范化培训学员个人档存在提取查阅次数多的特点， 不利于档案的有效保管，但同时也提高了档案的利用率。

3.5 学员缺乏档案归档意识

因学员需提交当月工作量和考核情况等， 归档频率高，学员常有主观惰性，缺乏积极的归档意识，或者面临检查才提交。

3.6 纸质、电子数据混合

根据《福建省卫生厅关于做好住院医师规范化培训信息管理系统联网的通知》，对学员日常考核，如工作量等级、导师评语、医德医风评价等均放于网络管理系统集中填写。但学员个人资料、日常的考核试卷、成绩单等仍为纸质材料，电子、纸质材料混合，不利于档案的构建和档案的完整性。

3.7 缺乏对档案的开发利用

现有的住院医师规范培训档案管理，仍停留在数据收集和整理层面，管理部门缺乏积极的开发利用意识。

4 探讨

4.1 构建培训档案管理制度

我院在进行规范化培训管理之初，即结合省毕业后医学教育委员会关于培训要求和档案专业管理要求，制订了《福建省立医院住院医师规范化培训档案管理制度》。 以公文形式明确学员档案归档要求，需归档内容、存放要求和借阅管理规定等。 该文同时作为我院住院医师管理制度汇编的组成部分， 随管理制度汇编下发至全院各科室，并对住院医师、培训导师进行说明。

4.2 提高学员归档意识

结合规范化培训档案归档制度的发放、讲解和推广，一方面强化学员的自我归档意识，促使科室积极、及时地完成相关培训要求，提交培训材料进行归档；一方面通过制度提高学员按时提交归档材料的积极性。

4.3 设立专用档案室，专人管理

现有的规范化培训档案，虽采用专用档案柜、档案袋等，但与专用档案室相比，在恒温、恒湿等方面仍有所欠缺，不利于档案的长期存放和保管。 专用档案室的启用，有利于文档的长期保存，也有利于增加文档日常调阅的便捷性。

强调由档案专业人员进行专人管理，有利于确保档案管理的专业化和档案管理的延续性。

4.4 做好编档和借阅工作

结合档案管理规定，由档案管理专员对档案进行编档。 为配合日常借阅、档案资料核对等要求，由专人做好档案收集、编档工作，并做好借阅登记，保障档案的完整性和及时返还。

4.5 科学整合不同介质归档方式

纸质材料归档和电子数据归档造成的双重档案存放形式，不利于档案的收集和统一归档。 为实现两种介质的归档和编档，采用纸质数据电子化和电子数据刻录等方式进行归档。 将管理系统电子数据进行导出、刻录光盘，与纸质档案统一归档。 同时将纸质数据进行录入， 如每月考核成绩等。 或采用快速扫描方式，将纸质档案电子化，做好数据目录索引，与原有的系统电子数据进行统一刻盘、归档。

4.6 注重数据统计与开发

通过收集、整理规范化培训医师档案，对不同内容档案数据进行归类。 强化以档案为抓手，促进规范化培训管理工作开展的理念，注重数据统计、分析与开发，进而指导日常教学、培训工作。

5 结论

规范化培训工作是一名医学生成长为合格医生的必由之路，而培训医院对学员培训档案的收集、管理的制度化、科学化，是培训工作中的一大重点。 有效、科学、完整的档案管理，及对档案数据的分析、开发和利用，能够进一步指导规范化培训工作的开展。

[1]刘丽娜.住院医师档案管理及存在的问题[J].中国卫生产业，2013（15）:168-169.

[2]涂师平.住院医师规范化培训档案管理现状[J].中国实用医药，2013，8（12）:263-264.