健康教育延缓糖尿病肾病发展的临床研究

齐素艳 李洁 胡江敏 焦亚莉 刘俊霞 王美

糖尿病肾病能够使患者寿命缩短，病死率增高，严重威胁人体健康［1］。国际知名糖尿病教育专家，瑞士Assal教授通过调查指出糖尿病及其并发症的高质量的治疗取决于对糖尿病患者的教育。2008年3月至2013年5月我们将健康教育运用到糖尿病肾病的治疗中，观察健康教育对糖尿病肾病发展的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科糖尿病肾病肾功能代偿期患者125例，生化检查:内生肌酐清除率(Ccr):50～80 ml/min，尿微量白蛋白排泄率(UAER):20～200 μg/min，24 h 尿微量白蛋白定量30 ～300 mg。随机分为2组:试验组64例，男34例，女30例;年龄25～68岁，吸烟者31例;对照组61例，男30例，女31例;年龄22～70岁，吸烟者30例。

1.2 方法

1.2.1 护理方法:对照组给予常规治疗和护理，试验组给予常规治疗护理和健康教育。健康教育的内容:①让患者了解糖尿病的特点，影响健康和寿命的是糖尿病各种并发症，控制好糖尿病就能防止并发症的发生和发展。②影响糖尿病肾病发展的相关因素。③根据病情给予优质低蛋白糖尿病饮食。④饮食治疗原则是在规定的热量范围内，达到营养平衡的饮食。告知糖尿病饮食计算步骤，常食用的几类食品及定时定量用餐对糖尿病的益处。⑤体育锻炼对糖尿病治疗的重要性。⑥药物治疗的重要性，药物的作用，用药的注意事项、不良反应及防范措施。⑦了解吸烟对糖尿病患者的危害。⑧了解精神紧张对糖尿病的影响及控制精神紧张的有效方法。⑨指导患者及家属正确检测血糖、注射胰岛素的方法。⑩良好的环境和氛围对糖尿病患者治疗的积极意义。

1.2.2 观察与测量:观察遵嘱用药人数、定时定量用餐人数、戒烟人数、测量空腹血糖和餐后2 h血糖。内生肌酐清除率(Ccr)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿微量白蛋白定量。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组遵医嘱行为及测量血糖情况比较 2组患者遵嘱用药人数、定时定量用餐人数、戒烟人数、血糖变化差异有统计学意义(P＜0.05或 ＜0.01)。见表1。

表1 2组遵嘱行为及测量血糖情况比较 例(%)

2.2 2组肾功能发展为失代偿期生化检测情况比较

2 组 Ccr＜50 ml/min，UAER ＞200 μg/min，24 h 尿微量白蛋白定量＞0.5 g发生情况比较，差异有统计学意义(P＜0.01) 见表2。

表2 2组肾功能发展为失代偿期生化检测情况比较例(%)

3 讨论

美国糖尿病控制与并发症的临床试验(DCCT)证明，良好的糖尿病控制可以减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展，同时DCCT也证明，搞好糖尿病教育，取得患者主动合作是达到良好控制的前提。一些临床观察也证明，搞好糖尿病教育是提高和巩固疗效的关键。

糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，影响糖尿病肾病发生和发展的因素很多。

高血糖是造成糖尿病肾病等靶器官血管性并发症的根本原因，糖调节异常可降低患者外周血管内皮祖细胞水平，加快动脉粥样硬化的进展［2］，严格控制血糖可延缓肾损害的进展。糖尿病患者由于体内胰岛素绝对或相对不足，若像正常人一样进食，饭后血糖就会升高，不仅加重胰岛β细胞的负担，而且长期持续高血糖促使糖尿病多种并发症的的发生和发展。通过健康教育，糖尿病患者在规定热量范围内做到主食粗细搭配，副食荤素搭配，不挑食，不偏食。适当饮食控制，定时定量进餐，使胰岛β细胞规律分泌胰岛素，减轻胰岛β细胞负担，有利益血糖的控制。通过体育锻炼，使体重下降，胰岛素受体数上升，对胰岛素的敏感性提高，可以降低胰岛素的用量，同时，运动可以促进葡萄糖透入肌肉细胞，促使肌肉和细胞对糖的利用，从而降低血糖。吸烟是糖尿病肾病独立危险因素，烟中的主要成分为烟碱，烟碱可刺激肾上腺素的分泌，使血糖升高。吸烟者与不吸烟者比较，动脉粥样硬化都增高2～6倍，并且与每日的吸烟量成正比［3］，因此戒烟可延缓糖尿病肾病的肾损害。精神紧张时由于肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增多，交感神经兴奋性增高，使血糖升高。通过健康教育，使患者掌握了控制精神紧张的方法，同时给以良好的环境和氛围，使情绪稳定，血糖正常，延缓糖尿病肾病的发展。

蛋白尿是糖尿病肾病发生发展的危险因素。(1)蛋白尿的系膜毒性:在肾衰模型中，可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积，这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜损伤、增生各系膜基质合成增加，从而产生肾小球硬化。(2)蛋白尿对近曲小管的毒性作用:发生蛋白尿时，进入肾小管上皮内的蛋白量增加，使溶酶体活性增加，提示蛋白引起溶酶体溢入小管浆，随后的损伤可刺激炎症和疤痕形成。(3)蛋白尿引起的小管学变化:越来越多的证据显示蛋白质可直接调理小管功能，改变其生长特性及其因子和基质蛋白表型表达，可导致小管基底侧释放PDGF、FN和MCP-1，诱导纤维化过程。(4)蛋白尿引起小管间质缺氧加重:蛋白尿重吸收，消化大量蛋白质需额外能量，可造成小管缺氧，以致引起小管细胞损伤。目前国内外广泛应用放射免疫法检测尿中白蛋白排出量，有利于发现早期糖尿病肾病。一般认为:6个月内连续尿检有3次尿白蛋白排出量在20～200 μg/min(30～300 μg/24 h)，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，即诊断为早期糖尿病肾病。此类患者无临床蛋白尿及其他临床表现，仅表现为肾体积增大，伴有肾小球滤过率增加。近年研究，通过健康教育，患者积极配合治疗，使血糖较长时间控制到正常水平，可使尿微量白蛋白排泄减少，肾体积及肾小球滤过率恢复正常。临床蛋白尿一旦发生，如不加以控制，肾脏功能呈直线式持续下降至晚期肾衰。通过健康教育，患者在糖尿病肾病早期就坚持优质低蛋白饮食0.6～0.8 g/kg，积极配合饮食治疗、运动治疗、药物治疗，严格控制血糖，有效控制肾病的进展，减少蛋白尿，进一步延缓肾损害的进展。

美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法提出了新的建议。肾小球滤过率有其变化相对慢的特点，用于疾病的疗效判定不够敏感，而尿微量白蛋白是反映肾小球受损的敏感指标，也是影响肾病患者肾生存率的独立因素，尿蛋白水平越高，肾脏预后越差［4］。因此，慢性肾脏病的分期标准以肾小球滤过率为主，同时把尿微量白蛋白结合起来考虑更具合理性。通过健康教育，促进糖尿病患者认知、行为发生改变，增强患者治疗依从性，很好的控制血糖、尿蛋白，从而提高了血肌酐清除率，降低了尿微量白蛋白排泄率及24 h尿微量白蛋白定量，延缓了糖尿病肾病发展(P＜0.01)，因此值得在临床推广应用。

1 陈春田.糖尿病肾病血液透析患者的护理.中国实用医药，2011，2:103-106.

2 段文若主编.糖尿病的诊断与个体化治疗.第6版.北京:人民卫生出版，2010.138.

3 余振球，牟建军，朱鼎良，等主编.社区高血压防治.第1版.北京:科技出版社，2010.227.

4 Zeuw D，Remuzzi G，Parving HH.Proteinuria，atargetforrenoprotection in patients with type2 diabetic nephropathy:lessons from RENAAL.Kidne yInt，2004，65:2309-2320.