根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

柴颖（天津市第一中心医院，天津300192）

护理不良事件是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、功能或机体结构上的损害或障碍，可能影响其诊疗结果，增加其负担和痛苦，极易引发护理事故或纠纷的事件［1］。根本原因分析法在工业界已使用多年，是由美国能源部发展出来的，主要用来调查工业的意外事件，其目的为突显系统因素对于预防错误发生的重要性，以降低风险、确保安全。该方法在医疗界的运用起步较晚，1997年美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）在医院不良事件调查中引用。对于所发生的不良事件进行分析，通过找出事件的根本问题、症结和原因，找出系统中存在的薄弱环节或薄弱项并加以矫正，从中吸取和借鉴经验教训，从而有针对性地采取防范措施，以降低同类型事件的再次发生。近年来，根本原因分析法被越来越多的应用在护理不良事件的分析上。

随着对患者安全的日益关注和重视，提倡和鼓励护理人员主动上报护理不良事件，在鼓励无处罚性上报护理不良事件的同时，如何分析这些不良事件，找出事件的根本原因，制定相应的改进措施，并防止类似事件发生，是护理管理者需要关注的问题。近年来，很多护理人员在对护理不良事件进行分析时采用了根本原因分析法，其分析重点是在整个系统和过程的改善方面，是提升患者安全的重要方法之一。通过根本原因分析法，找到了解决问题的关键点，再制定相应、有效的措施，使护理不良事件的发生率有所下降，取得了良好的效果。因此，就根本原因分析法在护理不良事件中如何应用综述如下。

1 概 念

长期以来，医疗活动常被视为医疗专业人员的个人责任。传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，并取得一定的效果［2］。其理论基础来源于瑞士乳酪理论，即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生。就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生［3］。Senders［4］认为根本原因分析法意图寻找所有可能产生影响的因素，是事后性的回顾。该方法针对护理不良事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序［5］。

2 步骤及方法

杨勤荧［5］指出，文献上对根本原因分析推行步骤目前仍未获得一致性的结论，JCAHO编撰的根本原因分析手册，将根本原因分析过程分为21个步骤；英国病人安全组织（National Patient Safety Agency，NPSA）主张在进行事件报告并回顾整个过程后，着手进行调查，然后依6个步骤进行根本原因的探讨；澳洲的根本原因分析模式是从6个方面，即人为因素——沟通、人为因素——训练、人为因素——疲倦、环境、规则/政策和屏障，研究整理出有必要查核的项目，通过进行会议，完成事件取证和原因探讨。

魏睿宏［6］在42例临床护理不良事件分析中采用根本原因分析法，将其分为4个阶段。第一阶段：组建RCA团队，进行资料收集。本资料为涉及护理技术操作不良事件，其调查人员为护理部主任、科护士长、护士长或质量管理人员。第二阶段：找出近端原因，确定发生了什么事及发生事件最直接相关的原因。按RCA直接原因分类原则分类，也可采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。第三阶段：确认根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。第四阶段：制定和执行改进计划。

吴庆锟［7］对1例输液瓶签错误引发的护理纠纷事件中采用根本原因分析法进行分析，也将其分为4个阶段，第一阶段：RCA前的准备。科室成立RCA小组，由大科护士长担任组长，科室护士长担任副组长，高级责任护士与当事人担任组员；收集事件相关的主、客观资料。第二阶段：找出近端原因。再一次收集资料以佐证近端原因。针对近端原因制定并落实相关的防范措施。第三阶段：确定根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类：从系统因子中筛选出根本原因。第四阶段：制定和执行改进计划。

3 结 果

唐爱春［8］对58例外科护理缺陷进行根本原因分析得出结果：存在系统原因为41例，占70.7%；非系统原因17例，占29.3%。

徐玉云和黄燕梅［9］对本院62件护理不良事件进行根本原因分析，发现其中系统原因占45件，主要为制度和工作流程不规范及培训不足产生的；非系统原因（人为因素）占17件，主要为护理人员工作责任心不强和不按照操作程序进行工作产生的。因此，她们认为护理工作环节中的错误部分绝大多数是来自于不良的工作流程或工作条件，人员仅是在特殊条件下导致了护理不良事件的发生。

李文英和许阳子［10］调查了晚期癌症患者压疮的预防情况。因为以往在处理压疮事件时，关注的重点是发生压疮时责任护士或值班护士有没有按时翻身，而不是寻找根本原因。她们通过对13例压疮案例进行根本原因分析，确定根本原因，改进护理方案，实施前瞻性护理，有效降低了晚期癌症患者压疮的发生率，提高了护理质量。

谢仙萍和李亚兰［11］通过对发生的10起非计划拔除鼻肠管事件进行分析找到根本原因后，制定了行之有效的措施，并全面实施，之后没有因为同种原因导致的非计划性拔除鼻肠管事件的发生，说明根本原因分析法的应用能杜绝不良事件的发生。

4 体 会

根本原因分析法利于发现系统中的缺陷，有资料显示75%的医疗缺陷来自系统的问题［12］。根本原因分析法是着眼于改进系统，而不是惩罚个人，从而也使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”；由“人该出错”转变为“人是容易出错的”［13］。当事件发生后，事情的关键不再是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清什么系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题的存在。随着根本原因分析法的引入，逐渐改变了传统的只追究个人的责任，而是更深层次地挖掘系统原因，以避免类似事件的发生［14］。

金琳等［15］认为根本原因分析法改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点，找出了操作流程和系统设计上的风险缺陷，采取正确的行动并不断进行改进，预防未来不安全事件的发生，它能有效地推进医疗护理质量安全持续改进，值得临床推广。临床护理工作是一个良心至上的行业，丝毫马虎不得，但是，由于护理工作中充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中，要注意警讯事件，若不幸发生护理异常事件，无须气馁，需本着根本原因分析的概念与精神，首先利用时间线、记流水帐、时间序列表等方法调查、收集资料，接着运用“鱼骨图”、“因果图”、“5 why”等工具分析出其根本原因，再针对根本原因运用屏障分析和人因工程拟定改善方案。虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用［5］。虽然根本原因分析法也存在着过程较耗费时间的缺点，但与其他工具相比，此手法有助于聚焦整个事件，进行全面性评估与改善，而非一味将问题归咎于个人，避免思索改善方案时陷入见树不见人之窠臼，无形中也强化了医疗团队间的合作关系［16］。

综上所述，通过根本原因分析法在护理不良事件中的有效运用，可以将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为今后安全护理工作的指导，有利于建立完善、安全的护理工作体系，降低护理不良事件的发生率。同时，还能够将此种改善方式带入院内医疗文化中，建立以系统概念面对问题的理念，为患者营造一种永续的安全环境。