中国一类器官捐献婴幼儿供者腹部器官切取（附6例报告）

郭庆军，蔡金贞，高伟，李俊杰，李江，潘澄，邓永林，郑虹，沈中阳（天津市第一中心医院移植外科，天津 300192）

随着我国器官捐献工作的开展，越来越多的脑死亡婴幼儿捐献其器官。针对低体重供者的腹部器官切取技术与成人供者的器官切取技术大致相同，但也存在其特殊性。现回顾性分析2012年7月至2014年6月天津市第一中心医院完成的6例婴幼儿供者腹部器官切取的临床资料，就婴幼儿供者器官切取的手术方法及外科技巧进行总结和探讨。

1 资料与方法

1.1 供者资料

6例婴幼儿供者中，男性4例，女性2例；其中3例为新生儿，平均年龄5.6个月（5天～27个月），平均体重6.7 kg（3.5～11.0 kg）；原发疾病为颅脑外伤3例，缺血缺氧性脑病2例，颅内良性肿瘤1例。6例婴幼儿供者的器官捐献均符合《中国心脏死亡器官捐献工作指南》中规定的器官捐献条件，属于中国一类器官捐献标准，即国际标准化脑死亡器官捐献［1］。

1.2 器官保存及手术器械用品的准备

1.2.1 器官灌注液及保存液

高渗枸橼酸盐嘌呤溶液（HC-A液）1 000 ml，并添加肝素钠注射液12 500 U/L；UW液1 000 ml、生理盐水100 ml均在0～4℃下保存、备用；器官保存袋、保温冷藏箱及无菌碎冰备用。

1.2.2 灌注管路

根据术中情况选择6-12F吸痰管行髂外动脉和肠系膜上静脉插管，尾端与输血器相连。一般情况下肠系膜上静脉比髂外动脉管径稍粗。

1.2.3 手术器械

精细组织分离钳1把，蚊式钳8把，精细剪刀1把，线剪1把，动脉留置针头1个，50 ml针管1个，碘伏、无菌手套及无菌中单和手术衣等。

1.3 手术操作及外科技巧

1.3.1 切口选择及供肝评估

① 体位与切口：仰卧位，自胸骨上切迹至耻骨作正中胸腹联合切口，如暴露不充分，可再行双肋缘下切口。② 探查：探查有无肿瘤，评估受损的器官，检查有无潜在的感染灶。观察肝脏颜色、质地，有无缺血及肝脏大小。判断肝脏是否适用于预先安排的受体。

1.3.2 血管游离

① 游离肝周韧带：切断圆韧带、镰状韧带、冠状韧带及左三角韧带，显露肝胃韧带，观察有无变异肝左动脉，避免损伤。② 解剖双侧髂外动脉：自髂动脉分叉部位向远心侧游离双侧髂外动脉2 cm，以备插管。在膈肌脚附近游离一段腹主动脉，以备阻断。③ 在横结肠系膜根部解剖肠系膜上静脉，以备插管灌注。

1.3.3 插管灌注

① 髂外动脉插管、灌注：通过中心静脉注射肝素300 U/kg。4号丝线结扎对侧髂外动脉，于对侧髂外动脉插管，插入深度约2 cm。用7号丝线结扎阻断腹主动脉。根据婴幼儿供者的年龄和体重灌注HC-A液300～500 ml，灌注压力维持在80 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。② 肠系膜上静脉插管灌注：应用6-12F吸痰管行肠系膜上静脉插管，插入深度以超出胰腺上方稍许为度，分别灌注HC-A液和UW液300～500 ml，灌注压力维持在80 cmH2O。③ 器官切取后应用动脉留置针冲洗胆道，冲洗液体为50 ml低温生理盐水。

1.3.4 肝、肾联合切取

游离肝肾周围韧带及组织，确认动脉灌注基本完成后紧贴胃壁离断小网膜。从十二指肠球部开始将十二指肠小心地与胰腺分离，将小肠及结肠系膜全部切断，将胃、网膜、十二指肠、小肠、结肠全部移至左侧切口之外。游离两侧输尿管，切取部分膀胱，保留膀胱三角处的膀胱瓣，以利于受体的吻合。在双侧髂动、静脉的远端离断，保留双侧的髂动、静脉；在膈肌以上离断胸主动脉。小心离断肝肾周围其他组织将肝脏、左右肾脏连同胰腺及脾脏一并切取。

1.3.5 肝、肾的劈离

不要劈开主动脉后壁，在其前侧和双侧游离腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉。在肠系膜上动脉开口下方离断腹主动脉，剩余步骤与成人相同。

2 结 果

6例供者器官的平均热缺血时间为2分钟（1.0～3.6分钟），器官切取手术操作顺利，切取手术平均时间为46分钟（36～58分钟）。共获得供肝6个，供肾12个；所获取器官进行肝移植6例，肾移植6例（双肾移植）。除1例肾移植受者术后7天因肾静脉血栓切除移植肾，其他移植手术均顺利，移植器官的功能恢复良好，未出现原发性移植物无功能等并发症。随访3～16个月，都健康存活。

3 讨 论

在我国，随着公民器官捐赠工作开展的不断深入，结合我国国情及前期开展公民器官捐献的工作经验，中国人体器官移植技术临床应用委员会于2011年2月通过并公布了中国人体器官捐献分类标准［1］。本组6例婴幼儿供者符合中国一类器官捐献标准。

儿童特别是婴幼儿腹部器官切取有许多问题需要探索：① 婴儿身高、体重明显低于成人，血管直径一般在0.2～0.4 cm左右，常规灌注管路无法插管；② 婴儿生理解剖结构畸形多、解剖变异大，切取供肝时容易损伤重要结构；③ 供肝胆管细小、壁薄，直径一般只有0.2～0.3 cm，冲洗器械与成人不同；④ 婴儿器官体积较小，灌注压力较低，器官切取时灌注压力和灌注液的用量与成人有显著的差别。我们应用6-12F吸痰管连接输血器作为灌注管路，一方面管径较细利于插管，同时应力较强防止打结时闭塞管腔。考虑到婴幼儿器官灌注压力较低，我们在切取器官时压力为80 cmH2O；同时双侧肾脏颜色转白时可停止腹主动脉灌注，防止灌注过度；对于肝脏的灌注液体量一般为肝脏体积的3倍即可。由于供肝胆管细小，我们应用动脉留置针冲洗胆道，常规用50 ml生理盐水，直至胆道冲洗液体清亮即可。

婴幼儿供肾儿童肾移植为近年来新开展的移植项目，目前全世界不超过100例，欧美等移植技术发达国家的例数也仅数十例［2-3］。它是肾移植领域的一项高难度技术，技术问题是其广泛开展的主要制约因素：一方面由于供、受者均为婴幼儿，解剖结构的特点使供肾的切取、修整和移植存在巨大的技术难度；另一方面由于供肾的特殊性和儿童受者的生理特点，术后并发症高发，围手术期管理与治疗困难，移植失败率高。我们在切取供肾时保留两根输尿管共用的膀胱瓣，利于与受者膀胱的吻合。保留腹主动脉的完整性，利于受者术中的血管吻合。

目前开展儿童心脏死亡器官捐献（DCD）供肝移植有许多技术问题需要进一步摸索与解决，尤其是器官切取和供体的评估。Naim等［4］报道8例儿童DCD供肝仅有4例成功植入儿童受者。我们的体会是，儿童特别是婴幼儿供者血管纤细，插管困难，容易出现热缺血时间延长和灌注不良；同时肝脏质地脆弱，易于损伤，切取过程中操作要轻柔。

总之，在中国一类器官捐献婴幼儿供者腹部器官切取手术中，应用改良的上腹部多器官联合切取法，安全可靠，可以保证获取高质量的供者器官。