公立医院综合改革试点县药品使用与问题剖析

陈 波 CHEN Bo 张喜红 ZHANG Xi-hong 陈赛贞 CHEN Sai-zhen* 苏沧桑 SU Cang-sang

县级公立医院综合改革是中央、国务院深化医药卫生体制改革意见中五项重点改革任务之一，是有效缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节和主要途径。2012年1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地取消“以药养医”，让公立医疗机构回归公益性。根据《浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称“意见”)[1]的要求，我市的两个县作为首批试点县于2012年7月起实施公立医院综合改革，取消药品加成政策，医院的用药(中药饮片除外)全部按实际进价实行零差率销售，破除“以药养医”机制。本文就我市实施公立医院综合改革试点县的4家医疗机构(两家综合性医院、两家中医医院)从2012年1-6月(实施前)、7-12月(实施后第一期)和2013年1-6月(实施后第二期)的三个阶段的医院药品(不含中药饮片)采购数据进行分析，剖析实施公立医院综合改革后医院的用药现状及存在的问题，为我国公立医院改革提供借鉴。

资料与方法

根据浙江省药械采购平台统计我市试点县4家医疗机构2012年1月至2013年6月期间的药品采购信息(不含中药饮片)和其中的基本药物采购信息，利用Excel软件对药品类别、药品名称、数量、金额、生产厂家等数据进行统计。药品类别：参照《国家基本药物目录》(2009年版)[2]和《新编药物学》（第16版)[3]的分类方法，对上述文献未收载的药品，根据说明书结合临床用药习惯确定。

结果

我市试点县实施公立医院综合改革工作一年来，实施后(第一期)较实施前医院总业务收入环比增长1.1%，实施后(第二期)较实施前同比增幅较大为7.84%，其中药品总收入实施后较实施前有明显回落，分别下降11.02%和5.08%。从省药械采购平台的药品采购数据分析，药品总采购额(不含中药饮片)略有增加，但不明显，同期比较增幅为2.26%，其中基本药物增长较快，同期增幅为32.71%，详见表1；中成药和中药注射剂的使用尤为突出，稳稳占据医院省平台药品采购和基本药物采购的前2位，从实施后第二期的占比数据看，在表2的医院总药品使用分析表中成药和中药注射剂的占比分别为10.66%和9.78%，在表3医院基本药物使用分析表中占比分别为27.9%和21.6%，这两类药品在基本药物使用中占比更为明显，详见表2、表3。

表1 实施公立医院综合改革前后药品采购情况分析 金额：万元

表2 总药品按类别统计采购额前10位分析（不含中药饮片） 金额：万元

表3 基药按类别统计采购额前10位分析（不含中药饮片） 金额：万元

讨论

1.公立医院综合改革的实施办法。《意见》要求以破除“以药补医”机制为切入点，采取“一减一调一补”，以及调整相关医保政策等方式为保障。一是取消药品加成政策：所有药品(中药饮片除外)实行零差率销售，严格控制药品金额占业务总收入的比重。二是调整医疗服务收费政策：按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费，调价总量不超过药品差价总量的90%，以不增加患者实际医药费用负担为原则。三是改革医疗保险结算和支付方式：实行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费，发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医，同时建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制，发挥医疗保险对医药费用尤其是过度用药的制约作用。四是完善财政补助政策[4]。

2.取得的成效

2.1 人民群众“看病难、看病贵”的问题有所缓解。药品集中招标采购工作是实施公立医院综合改革的内容之一，要求医院所有药品(中药饮片除外)必须通过省药械采购平台集中统一采购，并按进货价格(既全省统一中标采购价)实行零差率销售，从此医院药品从原来的利润收益来源变成了纯成本支出的一部分，这样可以最直接有效地遏制公立医院的逐利行为，势必要求医院改变经营模式，注重内涵发展。

试点县公立医院综合改革实施一年来，随着改革的不断深入，医保政策的不断完善，医疗机构回归公益，人民群众“看病难、看病贵”的问题已有所缓解，尤其是“看病贵”问题从表1试点县医院的数据能够很好的体现，一方面人民群众在零差率政策下获得最直接的利益，2012年7月至2013年6月底实现药品让利达4059万元；另一方面通过落实基本药物制度、规范医生处方行为，限制大处方，避免医生乱用药、滥用药，也让人民群众间接受益，实施后（第二期）与实施前同期进行比较，试点医院的业务总收入与药品总收入呈现逆向增长态势，其业务总收入增长为7.84%，药品总收入增长为-5.08%，药占比从41.14%下降到36.21%，药品使用已趋于回落下降。

2.2 医院基本药物使用呈现大幅度增长。基本药物是指适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，其特征是安全、必需、有效、价廉[2]。从表1我们明显的看到了医院用药呈现平稳下降的态势，另一方面从医院用药结构的细分来看，其中基本药物的使用却实现大幅度提升，第一期基本药物采购额与实施前的环比上升16.81%，使用品种数相对变化不大，仅上升0.9%；而第二期与实施前的同期比较基本药物的采购额上升了32.71%，使用品种数上升9.87%，基本药物采购额占比从实施前的14.05%增加到18.24%以上，基本药物在医院的使用比重进一步提升。基本药物的使用与医院总用药呈现明显的两极分化情况，说明随着公立医院综合改革的不断深入，医院用药已趋合理，另外随着国家基本药物的不断深化，医院和社会媒体对国家基本药物制度宣传力度的不断加强，强化了公众对基本药物的认知，基本药物的功效得到了医生和患者的普遍认可。

3.医院用药存在的问题

3.1 抗菌药物的使用持续高位。抗菌药物的使用涉及到临床各专业，属应用最广泛、品种繁多，如果不加以规范极易导致细菌耐药产生的一大类药物。卫生部于2012年4月24日发布的《抗菌药物临床应用管理办法》[5]根据医院等级和专业性质的不同，具体规定了医院抗菌药物品种数、医生的处方行为，并落实了监管责任和处罚规定，于2012年8月1日起正式实施，被称为“史上最严限抗令”。但从表2分析看，试点县级公立医院实施后(第二期)和实施前比较略有企稳，抗菌药物采购金额几乎没有增长，仅增长了0.25%，相对总药品采购金额的增长低了2个百分比，但其占比始终排在第一位，且持续高位，分别达到了31.12%、30.34%和30.51%。在表3基本药物的使用中抗菌药物相对有所改善，每期均排名在第六位，占比分别是7.6%、4.8%和5.2%，实施后(第二期)较实施前增幅为-8.0%。

3.2 中药注射剂和中成药的使用有待规范。2009年8月，国家卫生部公布我国第5版《国家基本药物目录》，该目录共包含307种药品，其中中成药有六大类102种，品种占比为33.22%[6]。从表3试点县医院基本药物采购情况来看，中药注射剂和中成药采购额排名在前三位，实施过程的三个阶段中两者的占比分别为35.2%、48.4%和49.5%，已达到了基本药物采购的一半，实施后(第一期)的增幅为60.6%，实施后(第二期)同期增幅为86.9%，远超基本药物的总体增幅16.8%和32.7%。

3.3 大输液的管理有待加强。国家发改委副主任朱之鑫表示，2010年中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平[7]，说明我国大输液的滥用已相当严重，管理急待加强。从表2、表3看试点县医院的大输液的使用趋向回落，经省采购平台的总采购额和基本药物采购额统计，实施后(第二期)较实施前分别回落了5.38%和10.1%，其采购占比也在稳步下降，从表3基本药物的采购数据分析，实施过程中每一阶段的占比分别为24.3%、21.6%和16.5%，但其总体使用量仍然很大，在表2、表3采购额前十的排名中均有大输液的位置存在，而且相对在基本药物使用中占比更加靠前。

总体而言，公立医院综合改革试点县实施改革取消药品加成一年来，医院用药趋于合理，药占比逐步回落，基本药物的使用进一步提高，人民群众“看病贵”问题有所缓解，但在用药结构方面还有待完善，尤其是抗菌药物、中成药、大输液的使用应加强管理。医院应通过处方点评等方式建立奖惩机制，使医疗机构用药更规范合理。

1 浙江省人民政府办公厅.浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见(浙政办发〔2011〕101号）[S].2011-9-7

2 国家卫生部．国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（卫生部令第69号）[S].2009-8-18

3 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1

4 杨敬，马伟杭，王桢，等.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J].中国卫生政策研究，2013,6(3)：1-4

5 国家卫生部.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）[S].2012-04-24

6 王莉，张川，袁强，等.我国和WHO基本药物目录2009年版比较分析[J].中国循证医学杂志，2009,9(11)：1173-1184

7 吴志清.过度用药危及国人健康 2009年人均“被输液”8瓶[N].人民网.http：//nb.people.com.cn/GB/200874/13579054.html，2012-12-25