河北省医疗保险的政策评估与对策建议*

河北省财政学会课题组

一、河北省医疗保险政策的改革实践

河北省各项医疗保险制度是在国家总体制度安排下逐步实施的，与国家医疗保险体系的构建历程基本相似。经过十多年发展，河北省全民医疗保险体系已基本构建，无论是从保障范围、保障水平，还是保障功能上讲，都取得了明显成效。

(一)保障范围:医疗保险制度相继出台，逐步将全民纳入保障范围。

十多年来，河北省医疗保险政策经历了由上到下、由城镇到城乡居民的制度变迁，形成了以国家出台医疗保险基本政策、省规划和组织、市县医保统筹地区实施的运作机制，实现了制度层面上的全覆盖。

从参保总人数看，①以下数据如无特殊说明，均以2007～2012年河北省各项社会指标进行分析。2007～2012年，参保人数由4922万人增长到6682万人，增加了1760万人，年均增长5.98个百分点，参保率由70.90%上升到91.68%，增长了20.78个百分点;反之，未参保人数逐年降低。截至2012年年底，全省仅有606万人未参加各种医疗保险。全省城乡医疗救助人数达到187.95万人，资助参加医疗保险和合作医疗人数979.9万人。从参保群体看，新农合、城镇职工、城镇居民参保人数分别由2007年的4176万、686万、60万人增长到2012年的5037万、907万、738万人，年均增长率分别为3.82%、5.74%、65.19%。2012年，新农合、城镇职工、城镇居民、未参保群体占全省总人口比重分别为69.11%、12.45%、10.13%、8.32%。

从以上数据分析中可以得出:(1)参保人数总体实现了较快增长，由4922万人增加到6682万人。(2)参保率明显提高，由70.90%增长到91.68%。(3)新农合参保人数始终位居三大医疗保险首位，2012年参保人数占全省总人口比重达到69.11%，这与河北省城乡居民人口比例密切相关。(4)城镇职工、城乡居民和未参保人数大体相当。

可以判断，随着医疗保险制度的不断健全和完善，参加医疗保险日益成为广大居民的共识，城乡居民参保的积极性和主动性都进一步增强;解决了过去农村居民和城镇居民完全自费治疗的状况，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题，减轻了参保人的经济负担。同时可以看出，未来河北省医疗保险的工作重点是将未参加医疗保险的人群覆盖进来，不仅要实现制度的全覆盖，更要真正实现人群的全覆盖，使人人享有基本医疗保障。

(二)保障水平:政府卫生支出增长明显，医疗保障水平稳步提高。

从全省看，全省政府医疗卫生支出累计1234.43亿元，年均增长率为32.85%。人均医疗卫生支出由2007年的112.5元增长到2012年的443.43元，增长了3.94倍，年均增长率为25.68%，增长较为迅速。特别是2009年医药卫生体制改革以来，全省各地都加大了对医改的投入。从11个设区市看，11个设区市医疗卫生支出规模均保持了较快增长，但差距较为明显。投入最多的石家庄和唐山，累计投入均为129.72亿元;投入最少的衡水，累计投入51.50亿元，仅为石家庄、唐山的39.70%。石家庄、邯郸、保定、沧州、邢台、衡水6个设区市人均医疗卫生支出均低于全省平均水平。其中，人均医疗卫生支出最多的秦皇岛，2012年达到649.66元，最少的是衡水，为358.14元，相差291.52元。同时，无论从全省看，还是从各设区市看，医疗卫生支出年均增长率均高于本地区财政支出、财政收入以及GDP年均增长率，且变化趋势基本相同，特别是与财政支出增长率变化趋势相同度更大。这说明，财政对医疗卫生的投入与当地财力具有很大相关性。因此，政府对医疗卫生支出的投入应与财力增长保持一致，而不能过于超前，否则，将不利于地方经济发展。

国际上通常用医疗卫生支出占财政支出、国内生产总值比重作为衡量一国或一地区整体医疗保障水平。从全省看，医疗卫生支出占财政支出、GDP比重均有较大幅度上升，表明河北省的医疗保障水平逐年提高，并呈稳步增长的态势，但均在2011年达到历史最高值，2012年均有所降低。医疗卫生支出占财政支出比重由2007年的5.18%，提高到2011年的8.56%，增长了3.38个百分点;占GDP比重由2007年的0.57%，提高到2011年1.25%，增长了0.68个百分点。从11个设区市看，各设区市医疗卫生支出占财政支出、GDP比重均有所上升。医疗卫生支出占财政支出比重最大、最小的分别是保定、廊坊，占比分别为11.07%、7.53%;占GDP比重最大、最小的分别是秦皇岛、唐山，占比分别为1.72%、0.69%。占财政支出比重增长最快的是秦皇岛、邢台、保定、衡水，分别增长了4.59个、4.33个、4.20个、3.35个百分点，最慢的是唐山、张家口、承德，分别增长了2.08个、2.11个、2.11个百分点;占GDP比重增长最快的是秦皇岛、邢台、衡水，分别达到1.17个、1.11个、0.92个百分点，最慢的是唐山、石家庄，分别增长了0.26个、0.52个百分点。

从以上各项指标综合反映情况看，在河北省11个设区市中，秦皇岛地区综合指标较好，特别是人均医疗卫生支出高达649.66元，高出排在第二的唐山121.4元，医疗保障发展较为迅速且保障水平较高;其余10个设区市医疗保障发展水平基本与当地经济发展水平相一致，亦即经济发达地区投入相对较多、欠发达地区投入相对较少。不过需要引起注意的是唐山地区，虽然其医疗卫生支出总体规模投入较大，人均医疗卫生支出也靠前，不过近几年各项指标增长均较缓慢，这与其财政支出、GDP规模较大和医疗基础条件较好有一定关系，但也需引起足够重视。

以此推断，各地医疗保障支出规模的扩大、医疗保障水平的提高，与当地经济发展程度存在一定的相关性。经济发展程度高、医疗基础条件好的地区，财政用于医疗卫生支出的规模较大、增长较慢，促进了居民医疗条件的改善，一定程度满足了城乡居民的医疗卫生需求，如石家庄、唐山;而经济发展程度偏低、医疗设施相对不完善地区，虽然其医疗支出占比增长在全省各设区市排名靠前，但受其经济总体欠发达、财政规模较小等因素影响，这些地区更大程度上是弥补历史欠账，与医疗条件较好地区相比，仍有不小差距，如衡水、张家口、邢台、承德。

(三)保障功能:制度设计注重体现互助共济，维护社会公平正义。

近年来，随着各级政府对医疗卫生投入的不断加大，全民医疗保障体系初步建立，广大城乡居民“病有所医”有了基本保障，但由于医疗保障水平还比较低，制度还不健全，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。

2012年9月，河北省人民政府印发了《河北省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(冀政函［2012］140号)，对河北省“十二五”期间医疗卫生体制改革的总体目标和主要任务进行了制度性规定，特别提出，要在全省范围内探索建立重特大疾病保障机制，解决重特大疾病患者因病致贫问题，逐步提高基本医疗保险最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医疗保险和商业保险政策，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，以设区市为单位，先行开展试点，逐步扩大实施范围，有效提高重特大疾病保障水平。同时，河北省政府提出要逐步完善本省城乡医疗救助制度，加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线，资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人以及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合;取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。2012年，选择张家口市和其他10个设区市的12个县(区)开展20种重特大疾病救助试点，试点地区规定病种最高救助封顶线不低于1万元。在试点基础上，全面推进重特大疾病救助工作，加大对重特大疾病的救助力度，对无负担能力的病人发生急救医疗费用的，通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。鼓励工会等社会团体和引导社会力量开展多种形式的医疗互助活动。

二、河北省医疗保险政策面临的突出问题

经过十多年改革，三大医疗保险、城乡医疗救助制度由初步建立到逐步走向成熟，为越来越多的城乡居民提供了基本医疗保障，也为“人人享有基本医疗保障”和实现“病有所医”打下了坚实的基础，但在全面建成小康社会、统筹推进城乡社会保障体系建设、提高人民健康水平的新形势下，还难以满足人民群众期盼的缓解“看病难、看病贵”迫切愿望，特别是在制度覆盖、政策制定和管理、统筹层次等方面问题尤为突出。

(一)覆盖面尚未达到预期目标，未实现应保尽保。

扩面是发挥医疗保险互助共济、统筹调剂及分散风险的前提，若“大数法则”失灵，管理成本必然提高，基金风险加大，制度将面临巨大冲击。根据制度安排，应实现城镇职工、城乡居民医疗保险全覆盖。但目前来看，现实却不尽如人意，从2012年数据来看，全省三大医疗保险共有6682万人参保，占全省总人口数的91.68%，尚有606万人未参加各种基本医疗保险。

以城镇职工参保为例，截至2012年年底，全省参加城镇职工医疗保险人数为907万人，占城镇就业人数的74.25%，尚有25.75%的人员未参加城镇职工医疗保险。主要存在以下两方面因素:一是部分流动人员还游离于制度之外，特别是私营、个体和其他灵活就业人员，相当部分因制度限制和经济原因参保受阻。二是部分进城农民工尚未纳入医保“安全网”，这类人员主要是进城务工农民、被征地农民及其子女，成为“被遗忘的角落”。

在城镇居民和新农合医疗保险方面，他们的筹资模式都是个人(或家庭)缴费加各级财政补贴，各地的具体缴费标准主要是根据当地的经济发展水平、参保人群的医疗消费需求以及家庭和地方政府的负担能力而定。这种筹资模式有很大的局限性。一方面，这种筹资模式无法同经济社会发展、居民收入不断提高、医疗费用不断增长等因素进行调整。另一方面，全省各地都是实行“无差异参保”，即同一制度的参保人群缴费相同，待遇一致，而没有考虑参保人员在缴费能力和缴费意愿方面的差异性，以致低收入参保群体缴费负担较重。

(二)统筹层次较低，难以发挥制度的共济功能。

医疗保险政策统筹层次低，主要体现在医疗保险基金管理方面。一是管理层次低。管理层次低的最直接表现就是管理分块，尚未实现市级统一管理。在城镇职工医疗保险方面，河北省规定“原则以设区市行政区为统筹单位。廊坊市实行市级统筹，其他市原则上也要实行市级统筹，个别县(市)由于经济发展水平和医疗消费水平差异较大，市级统筹确有困难的，可暂实行县(市)级统筹”;在新农合方面，河北省规定“一般采取以县(市)为单位进行统筹，实行县、乡、村联办。条件不具备的地方，在起步阶段也可以先采取以乡(镇)为单位进行统筹，逐步向县(市)统筹过渡”;在城镇居民医疗保险方面，河北省规定“城镇居民基本医疗保险的统筹以市、县(市)为统筹单位;设区的市原则上在全市区范围内进行统筹;最低统筹层次为县级”。但在具体实施过程中，大部分地区统筹层次依然在县一级，历经十余年的发展，仅在2012年年初时，河北省人力资源和社会保障厅决定医疗保险实现“实质性的市级统筹”，可以看出，各项医疗保险政策统筹进程明显滞后。二是基金调剂面窄。一方面，医疗保险基金调节能力差，范围窄，保障能力弱。统筹地区一般不愿意接纳异地人员转入，从而影响老龄人口低缴费、高患病率带来的高支付与年轻流动人口转入之间的平衡调节。另一方面，统筹基金大量结余，保障水平却未提高，反而个人负担不断加重，这些最终形成统筹地区的利益分割，不同地区待遇支付巨大差异导致道德风险的出现，无障碍转移接续难以形成，并对劳动力合理正常流动形成了无形的障碍。

(三)保障水平不高，“看病难、看病贵”问题依然突出。

医疗保障水平不高主要体现在新农合和城镇居民医疗保险覆盖人群方面，虽然经过近十多年的发展，医疗保障制度的覆盖面逐步扩大，政府财政也不断加大对医疗卫生的投入，但整个医疗保障制度的保障程度依然较低，居民个人仍然承担着大部分医疗费用，甚至造成部分居民“因病致贫”、“因病返贫”。

“看病难”主要体现在一些地区居民难以及时享受到应有的医疗卫生服务。当前，河北省医疗卫生资源在城乡之间、区域之间分布很不平衡，优质医疗卫生资源更多地集中在发达城区，加上人们就医的群体效应，不仅落后地区和农村地区居民无法及时、方便地获得医疗服务，城镇居民也遭遇了“看病难”问题。

“看病贵”主要体现在个人支付医疗卫生费用过快增长，超过了居民承受能力。“看病贵”降低了居民对医疗卫生服务的实际利用，还直接影响到居民其他生活支出。在《河北省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出“个人卫生支出降低到30%以下”，可以看出，当前河北省个人支付比例高于30%。由于医疗费用主要由个人承担，居民个人因“看病贵”而不敢或不愿看病现象并不罕见。同时，河北省的医疗保险基金结余多数来自医疗支出的过度控制，“2012年，河北省城镇职工、城镇居民年末基金累计结存分别为268.71亿元、25.77亿元”，①2012年河北省人力资源和社会保障事业发展统计公报。主要体现在对患者医疗费用的过多控制方面，起付线、共付比例以及封顶线等措施过严，导致居民负担医疗费用过多。医疗保险基金对医疗服务需求者约束和控制较严格，不能有效化解居民医疗费用风险，进而导致“看病贵”现象依然存在。

(四)制度多元化分割运行，效率不高。

目前，我国医疗保障制度是多元分割运行体制，以户籍为依据，河北省亦如此。在城镇，建立了城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同时，在部分机关事业单位还存在着公费医疗，与城镇职工医疗保险分隔独立运行;在农村，建立了新型农村合作医疗制度。这样就在全省范围内形成了城镇职工和公费医疗、城镇居民、新农合三大制度分别独立封闭运行的局面，整个医疗保障制度被人为分割成三大板块，这种制度的多元分割，既不利于及时有效获取医疗服务、实现人员社会流动、促进社会和谐稳定，还有悖于大数法则，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害着制度运行效率。不仅如此，医疗保障制度多元分割与“碎片化”现象，还削弱了制度的强制性，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，对统一劳动力市场的建立极为不利。同时，医疗保障管理制度及经办体制尚未理顺。城镇职工和居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管，新型农村合作医疗由卫生部门主管，这种分割的管理体制导致经办机构和工作人员重复设置、信息网络重复建设、管理服务标准不统一、参保人数统计口径存在差异等，不利于城乡医疗保障体系统筹考虑和协调推进。

三、整合河北省医疗保险政策的战略目标及对策建议

(一)战略目标。

完善河北省医疗保险政策，首要前提是为全体居民提供一个基本的、均等的、无差异的医疗保险制度。

1.近期目标。2020年前。主要是实现医疗保障运行机制的改革和优化，侧重在实现医疗保险省级统筹，实现三大医疗保险制度融合。一是统筹层次有序推进。纵向上，2015年前后，率先在全省范围内实现医疗保险制度省级统筹;横向上，到2020年，实现区域性医疗保险制度融合，建立起区域性的医疗保险制度。二是经办机构实现有效整合。随着经济的快速发展、人员加速流动，工业化、信息化、城镇化进程加快，迫切需要加强不同经办机构之间的沟通、协调与衔接，实现经办机构、信息系统的统一。一方面有利于发挥规模优势，提高政策执行效率;另一方面也有利于方便群众参保，提高民众满意度。这一时间可以定在2015年左右，主要理由是:城镇职工、城镇居民两大保险均在人社部门，只需将卫生部门负责的新型农村合作医疗保险职能、民政部门承担的社会救助职能划归人社部门即可(见图1)。

2.远期目标。2021～2030年。这一阶段主要是不断提高医疗保障水平，提升医疗服务水平，最终形成全国统一的医疗保险制度，让高水平医保制度的阳光普照全体国民，使其更公平地享有充分的医疗保障。主要理由是:据《河北省人口发展形势和面临的挑战》一文数据显示，到2050年，河北省65岁以上老年人口将到达1555万，占总人口比重21.72%，即5个人中将有1个老年人。人口老龄化将使医保费用开支大幅增加，将对制度的可持续运行带来严峻挑战。

图1 医疗保障制度建设的近期目标

(二)对策建议。

1.扩大和提升政策覆盖的广度和深度。一是有效解决城镇困难职工的参保问题。覆盖范围侧重将所有城市就业人员纳入城镇职工基本医疗保险制度，打破按人群参保的思维定式与惯性，适应企业深化改革与农村剩余劳动力涌向城市的现实，适应城镇化步伐加快和大量进城就业人口频繁流动的需求。二是制定统一的城镇居民参保条件。城镇居民医疗保险应该停止多元化推进，即个别市为儿童、学生、老人等特殊群体单独建立的医疗保险计划，而应将所有城镇居民纳入统一的医疗保险。三是合理确定新农合参保条件。对那些在外务工的农村户籍人员，可以允许参加单位所在地的城镇职工基本医疗保险，农村新型合作医疗保险制度的覆盖范围应主要是从事农业种植业、养殖业生产的纯农民、小孩、老人等农村非就业者。

2.提高统筹层次，发挥制度共济功能。统筹层次低，不仅造成了管理成本高、效率低，也影响了医疗保险政策的发挥。同时，不利于将医疗保险基金盘子做大，不利于发挥制度共济功能。一是加快实现真正意义上的市级统筹，积极开展省级统筹试点。2012年，河北省实现了市级医疗保险的统筹，但这只是初步的、名义上的统筹，还未实现真正意义上的统一参保范围、统一基金征收标准、统一医保待遇、对定点医疗机构和定点零售药店统一管理。同时，可适时开展省级统筹试点。目前，河北省已有92个县实行了财政直管，这为实行医保省级统筹奠定了体制上的基础，可以在92个财政直管县中选取部分县市开展试点，为在全省范围内实现省级统筹积累经验、探索路子。二是建立与省市级统筹层次相适应的信息平台。在统筹层次提高的基础上，建立覆盖河北省区域性的医保账户信息管理网络，实现个人医保卡的联网管理，以降低流动人员在管理层面上遭遇的困难，并为今后实现全国性的医疗保险体系提供技术支持。同时，信息平台建设要增强制度的开放性和兼容性，提高医保的便携性，强化基金的统筹调剂功能。

3.加大财政投入，改善基层医疗环境。政府对医疗卫生事业的投入，应侧重于对基层医疗条件的改善。一是加大政府财政对基层医疗机构建设的投入。总体讲，河北省财政投入卫生资源并不少，2012年，医疗卫生支出占财政支出比重达到7.92%，但问题在于，在卫生总费用的构成中，政府或公共部门支出的比重较低，个人支付比例高达30%以上。中央、省政府预算卫生支出应进一步加大对基础设施差、卫生人均不足贫困地区的转移支付，逐步缩小医疗卫生资源的地区差异，缓解因经济发展程度不同而导致的卫生资源配置不均衡问题。同时，医改的迅速推进对地方财政造成了严重的负担，对财力存在缺口的地区，中央、省级财政应适当给予补助，形成职责明确、分级负担、财力与事权相匹配的政府卫生投入机制。二是发挥财政资金对医疗卫生资源的配置职能。财政的责任在于加大对市场和社会失灵医疗领域的投入，但要杜绝“政府主导等于政府包办、政府投入等于预算投入、政府投入等于排斥市场机制”的思想，重点向市场和社会失灵、医疗基础条件差的农村和偏远地区倾斜，合理配置医药卫生资源，促进发达地区和贫困地区、城乡之间医药卫生资源均衡，并重点支持专科医院建设和发展。三是逐步提高财政补助标准和报销比例。在补助标准上，应逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准，可以按照居民收入年均增长幅度同步增长;在补助人群上，应加大对弱势群体的补助，继续加大对城乡医疗救助的投入力度;在报销比例上，应逐步将新农合、城镇居民的报销比例提高到80%以上，推动实现三大医疗保险报销比例的统一。

4.优化管理体制，提高管理水平和效率。目前，医疗服务管理的部分职能缺失，机制不完善、标准不健全，加上医药卫生体制改革不到位，造成医疗服务成本过高，资源浪费严重为广大参保人所诟病。同时，管理服务能力也有待提高。一是统一医疗保险经办机构。将城镇职工、新农合、城镇居民等医保项目交由人社部门统一经办，以避免分割带来的资源浪费及制度整合后的不衔接，提高医保管理的运行效率及财务的稳定性，为三大制度整合奠定基础。二是加强经办机构组织建设。当前，医疗保险经办机构具有明显的行政色彩，必须与人社部门的行政管理职能相区分，可以吸收一定的工会代表、雇主代表、医疗机构代表、参保群体代表等进行监督，防止政治和行政不当干预而扭曲医疗保险的经办。三是加强对医疗服务提供者的监管。医疗保险服务管理应实现“保障参保人员基本医疗需求”和“实现医疗保险基金收支平衡”两个目标，充分利用国家政策、专业技术标准和市场经济规律三个手段，以提高医疗保险基金运行效率为重点，全面加强医疗服务体系的宏观调控和微观运行管理，即实现对医疗保险提供者的管理、医疗服务成本的控制和医疗服务全过程监管，更好地为全体社会成员提供良好的医疗保障条件。