小儿厌食症中医证治心得

林外丽

(上海市中医医院儿科，上海 200071)

经验交流

小儿厌食症中医证治心得

林外丽

(上海市中医医院儿科，上海 200071)

厌食；中医儿科疾病；中医疗法

小儿厌食症是儿科临床的常见病、多发病，以长时期的见食不贪、食欲不振甚至拒食为特征，由于小儿正值生长发育期，长期厌食易患营养不良性疾病，常见的有贫血、佝偻病等，进而导致小儿免疫力下降，反复呼吸道感染。兹结合上海市中医医院儿科王霞芳主任的经验，总结笔者临床治疗小儿厌食症的体会。选取有效病例，从消积导滞、疏肝解郁及健脾益气3个方面，论述肺、脾、肝与厌食的相互关联，探讨临床较为多见的厌食症证型的病因及中医治疗选方用药，冀与同道交流。

1 病因病机

小儿厌食症是临床小儿消化道常见病证。是指较长时期食欲不振，见食不贪，甚而厌恶进食、拒食，患儿一般无其他明显不适，但若病程迁延日久，营养吸收障碍，难以供应幼儿生长发育之需求，则易引发小儿疳证、贫血、营养不良、佝偻病等。因气血生化乏源，患儿抗病力下降，易感外邪或罹患他症，从而加重厌食症状，终致影响生长发育。近年来本症发病率明显上升，尤其是城市患儿剧增，严重影响儿童的健康发育。本病属中医学恶食、伤食、食积、积滞、疳积等范畴。小儿厌食的诊断不难，临床诊断需注意排除可以导致厌食的慢性及器质性疾病。

小儿厌食症的发生多因喂养不当、过度或过餐嗜食导致消化功能失健所致。当今物质日渐丰富，家长缺乏正确的喂养知识，盲目投以甘肥厚味，甚至喂以营养保健品，饮食偏嗜，全不知“乳贵有时，食贵有节”，“饮食自倍，肠胃乃伤”。小儿生理特点为“脏腑娇嫩，脾常不足”，后天调护失宜，饮食失节，厚味伤中，脾胃运化失司故致厌食。另外，父母过于娇惯，滋生了孩子任性，餐时不进，饭后乱食；或对孩子打骂或强行喂食，产生逆反心理而拒食；或孩子胆小不善于与人交往，课业学业过重，长期处于精神紧张状态；更有些青春期孩子盲目减肥引起脾胃功能紊乱而产生厌食。

2 分型论治

2.1 湿食里滞型 此类患儿多见婴幼儿，常以乳食为主食，乳儿脏腑娇嫩，脾气本虚，或因病伤中，湿浊内生，或因喂养不当，乳食倍加，损伤脾胃，致受纳运化失职，水谷无以化生精微，导致湿食积滞于内，食滞伤胃，脾失健运。临床见厌食、拒食、口臭、苔腻、脘腹胀满、便秘干结。选用“董氏开胃散”治之，药物组成：胡黄连、青皮、陈皮、枳壳、木香、三棱、莪术、五谷虫、莱菔子、谷芽、麦芽、神曲。重在消食导滞、理气开胃，故奏效快捷。因此方奇苦，患儿年幼，汤药难进，改变剂型制成散剂“开胃散”外敷脐部，家长及患儿易于接受，使药达病所而获效。具体操作：用布制成特定的肚兜，将“董氏开胃散”按每日剂量分为2份分别装袋。每晚将2袋药分别置入布兜前后小袋内，药袋上滴醋4～5滴。临睡前用温水洗净患儿脐腹部及腰背部，擦干。将肚兜兜紧患儿腹部，前兜对准脐部“神阙”穴，后兜对准腰背部“命门”穴。患儿仰卧，家长用手掌在患儿的脐部药兜上，加压顺时针方向揉推20 min左右，后小儿戴兜睡觉。次晨起床时，拿下肚兜，次夜复用。

例1 李某，男，1岁6个月。2006-05-05初诊。嗜奶拒饭1年。患儿自断母乳后，每日喂进口奶粉800～1 000 mL，2个鸡蛋，另加果汁，拒食米饭及蔬菜，脘腹胀满，大便秘结，3～5 d 1次，常用“开塞露”才通，烦躁易怒，夜寐易醒，面红口臭。近半年体质量未增，身高不长，舌红，苔黄腻，指纹紫红，未达风关，针刺四缝穴6指有黄黏液。证属湿食里滞，食伤脾胃。证在初期，以消为主。治拟消积化滞，醒脾开胃。予“董氏开胃散”外敷1周，同时予清热消导的中成药健儿清解液(国药控股深圳中药有限公司，国药准字Z20023309)10 mL，每日3次口服。嘱暂停奶粉，进食粥面食品及蔬菜。2006-05-12二诊，诉：纳食显增，每顿粮食25 g左右，大便变软，2 d 1次，夜寐转安，舌红，苔白薄腻，指纹紫红，未达风关，针刺四缝穴3指有白色黏液。诊治颇合，再宗原法，治疗1周。2006-05-19三诊，患儿胃纳甚佳，每顿进粮食50 g，便调，日行1次，面色转润，口气已清，舌红，苔薄腻，脉细小，针刺四缝穴未见黏液。积食已消，胃口既开，治从中期，宜健脾益气，兼以助运开胃。拟异功散加味，药物组成：太子参9 g，白术10 g，茯苓12 g，甘草3 g，枳壳6 g，陈皮5 g，生麦芽15 g，生谷芽15 g，山药15 g，焦山楂10 g，砂仁3 g，白豆蔻3 g。日1剂，水煎取汁140 mL，分2次口服，共7剂。嘱米面喂养，渐加适量鲜奶。2006-05-26四诊，每顿进粮食50 g多，每日牛奶300～400 mL。神情活泼，面色润泽，大便通调，腹软不胀，夜寐安，舌淡红，苔薄润，脉小。治当进入后期，宜益气健脾，补肾促长。拟六君子汤加味，药物组成：太子参9 g，白术10 g，茯苓12 g，甘草3 g，枳壳6 g，陈皮5 g，生麦芽15 g，生谷芽15 g，山药15 g，桑寄生10 g，怀牛膝10 g，莲子10 g，连服10剂。3个月后随访，纳佳口清，腹软便调，面润活泼，体质量、身高均增加。

按：小儿形气未充，稚阴稚阳，脾常不足。家长片面强调营养，超量喂以高蛋白高能量食物，超越幼儿脾胃运化之能，积滞于中，损伤脾胃。正如《内经》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”积滞久则化热，脾虚水湿不运，湿热互结，则脘腹胀满，便秘口臭，烦躁难宁。“董氏开胃散”消食导滞，健脾开胃，方以胡黄连为君，配合枳壳、木香、青皮、陈皮及三棱、莪术、五谷虫、莱菔子、谷芽、麦芽等消导为先。针刺四缝穴，可清热、除烦、通畅百脉，调和脏腑，主治疳积、小儿消化不良。积滞渐消，胃口渐开，治疗进入中期，消补兼用，当健脾助运，开胃助消；胃口既开，食量显增，治疗进入后期，当益气健脾，补肾促长。治疗期间需注意消不伐胃，补不呆胃，消补皆以运以化为要。

2.2 肝胃不和型 厌食症中此型发病率日渐多见，尤其学龄儿童，患儿性格多内向，不多言，常由精神情绪诱因加剧厌食，更有现在女孩盲目减肥而致病。小儿“脏腑娇嫩”，“肝常有余，脾常不足”，肝旺则横逆犯胃克脾。肝主疏泄，肝气郁结则气机失司，脾气不升胃气不降，脾胃失运，水谷精微无以化生，患儿多见消瘦面黯。遵循“治病求本”原则，本症源于肝气，故当“从肝论治”，选四逆散或柴胡疏肝散，功效疏肝解郁，理气和脾，主治肝郁气结，肝胃不和所致诸症。对于有情志诱因的患儿，还需要适宜的心理疏导。根据五行生克原理，与四君子汤合用，扶土抑木，健脾补气，疏肝安神，疗效甚佳。

例2 韩某，女，15岁。2012-03-07初诊。反复厌食1年余。患者性格内向，1年前住校，饮食显减，进食易嗝，面青消瘦，目下青黯，时有脘腹胀痛，深叹气则舒，夜寐欠佳，入睡不易，大便干结，2～3 d 1次，舌质红，苔薄，脉弦细。证属肝气郁结，犯胃克脾。治宜疏肝理气，降逆和胃。拟四逆散加味。药物组成：柴胡6 g，白芍药9 g，枳实9 g，甘草5 g，陈皮6 g，佛手9 g，木香6 g，姜竹茹6 g，大腹皮9 g，厚朴6 g，炒莱菔子10 g，柏子仁10 g，生麦芽15 g，生谷芽15 g，莲子10 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分2次口服，共7剂。2012-03-14二诊，诉大便渐调，胀痛缓解，入睡较易。进食仍少，喜嗳气，舌质红，苔薄，脉弦细。原法颇合，继用。上方去姜竹茹、木香、莲子、大腹皮，去枳实改枳壳6 g，加黄芩6 g，鸡内金10 g，白豆蔻3 g，炒九香虫10 g。共服14剂。2012-03-28三诊，诉纳增便调，寐安，余症皆缓，舌红，苔薄，脉细。胃口已开，乃调治其本，以期补脾抑肝。拟四君子汤合甘麦大枣汤加减，太子参9 g，北沙参9 g，白术10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，麦门冬9 g，大枣10 g，白芍药6 g，生地黄9 g，枸杞子9 g，柴胡6 g，砂仁(先煎)3 g，生麦芽15 g，生谷芽15 g，莲子10 g。共服14剂。随访：经中药调理后，患者胃纳增，面色转润，诸症缓解，性情向愉，家人深慰。

按：厌食症中此型多为学龄青少年，家长溺爱，养成自我、好胜性格，不善调适学习生活境地的变化。小儿“阳常有余”、“肝常有余，脾常不足”，据阴阳学说木胜则克土，肝旺则横逆犯胃克脾，使气机失司，脾胃纳运失常，影响饮食。四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍药、枳实、甘草组成。功效疏肝解郁，理气和脾，主治肝郁气结，肝脾不和所致诸症。其中柴胡为君，轻清升散，透邪解郁，升阳疏肝理气；白芍药为臣，柔肝益肝养血；枳实为佐，下气破结，泄肝气之壅滞，调畅中焦运化之气机；甘草为使，益气健脾，调和诸药。临床加宽中理气的大腹皮、厚朴、佛手、炒莱菔子、木香；配伍姜竹茹、陈皮降逆和胃。复诊加重芳香开胃消食之药，患者肝郁得疏解，胃口得开。针对病因，给予疏肝理气之外，配伍四君子汤健脾益气，扶土抑木，直达病本。对于有情志诱因的患儿，还需要适宜的心理疏导。中药甘麦大枣汤出自《金匮要略》，功效养心安神，和中缓急，主治心虚肝郁。其中甘草缓急和中、养心，浮小麦养心宁神，大枣补益脾气、缓肝急，对缓解情志病因有疗效。

3 体 会

厌食症病名最早见于1984年出版的《中医儿科学》，由于近年来物质生活的改善，家长对孩子健康及生长发育的重视，厌食症患儿就诊率呈上升趋势，临床证型的比例也出现转变，据我院厌食专科统计，湿食里滞的比例占70%以上，而原来儿科少见的肝郁气滞型的比例亦逐渐多见。笔者挑选了目前临床比较常见的2类证型分别举例，对其病因病机及其选方用药加以阐述，治疗上遵从“急则治标，缓则治本”的辨证论治原则，根据患儿的体质差异、营养状况及病因、病理、临床症状、体征等不同，以及病机转归，邪正虚实分期论治。病之初伤食积滞为因，多见实证，治宜理气消食导滞为主；若病程久长则多见虚证，治当益气健脾为要；若虚实兼见，则先去其实，后补其虚，各期消补各有所重。同时依从中医五行生克规律，从“培土生金，抑木扶土”探讨脾、肺、肝与厌食症的关联。无论是湿热积滞还是肝郁气滞，终是影响小儿脾胃运化，水谷精华无以化生而致病，先贤李东垣明确提出“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，“百病皆由脾胃衰而生”，认为“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也。”故治疗小儿病以顾护脾胃为根本大法。

(本文编辑：李珊珊)

林外丽(1963—)，女，副主任医师，学士。研究方向：中医治疗儿科消化道疾病。

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1002-2619(2014)06-0834-02

2013-09-10)