小切口治疗拇外翻136例临床观察

杨立明 宋立锋 李 炜

(河北省新乐市中医院骨科，河北 新乐 050700)

小切口治疗拇外翻136例临床观察

杨立明 宋立锋 李 炜

(河北省新乐市中医院骨科，河北 新乐 050700)

拇外翻；中医骨伤科手术

拇外翻是骨科常见病、多发病，拇外翻常呈对称性，好发于成年人，女性多于男性，手术治疗是临床的主要疗法。我们从中国中医科学院望京医院学习小切口治疗拇外翻后，自2005年至2010-10共治疗拇外翻136例，治疗体会及结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部136例均为河北省新乐市中医医院

骨科住院患者。本组136例，男24例，女112例；年龄最大58岁，最小29岁；合并拇囊炎136例，锤状趾26例，胼胝者18例；左足80例，右足56例；通过站立位的正位X线片上二等分骨干画出拇外翻角(HVA)及第1、2跖骨间夹角(IMA)，HVA 28°～48°，IMA 16°～22°。

1.2 诊断标准 参照《外科学》[1]中拇外翻的诊断和标准，且均行X线片检查诊断，包括站立位足的正位及侧位片，非站立位的侧斜位及籽骨轴位片。

1.3 手术方法 患者入手术室，取仰卧位，常规碘酒、酒精消毒，局部麻醉后，铺无菌单，手术分部进行。纵切口起自第1趾蹼背面近端2mm处，在第1、2跖骨头间向近侧延伸约2cm，松解外侧关节囊，以拇趾不费力扶正为标准，再于第1跖骨头内侧顺皮纹切1～2cm弧形小切口，直达骨质，用手外科骨膜剥离器剥离骨膜，用手外科骨凿将骨赘凿取并用止血钳取出，再用小骨锉锉平第1跖骨头不使其有棱角，用磨钻(钻头为3～4.5mm)在第1跖骨头基底部从内向外做横断或楔形截骨，截断后将跖骨远端由内向外推移约一骨皮质，截骨处无需做内固定，并使截骨远端不向背侧移位，同时整复脱位的跖趾关节，并理顺拇伸肌腱。术中C形臂透视见拇趾形态正常后冲洗，清点纱布器械无误后全层缝合1～2针。第1、2趾间放直径约为2cm长的圆柱状绷带卷，无菌敷料包扎，将拇趾固定在内翻5°～10°，通过踝关节的“8”字加压包扎，使拇趾维持在内翻位。术后穿硬底、前开口的矫形鞋。术后常规抗生素预防感染治疗1 d，术后第2d可下地活动，行足踝部功能锻炼，6周左右达临床愈合后去除外固定。

1.4 疗效标准 优:HVA<20°，IMA<10°，疼痛消失，畸形矫正，足蹬地有力；良:HVA 20°～25°，IMA 10°～12°，疼痛、畸形症状有改善；差:HVA>25°，IMA>12°，疼痛、畸形改善不明显[2]。

2 结 果

本组136例，随访12～27个月，随访96例，其中优60例(62.5%)，良27例(28.1%)，差9例(9.4%)，优良率90.6%。

3 讨 论

正常情况下足拇趾存在HVA 15°，IMA 5°～9°，超过此范围即为拇外翻，故据此可将拇外翻分为3种：轻度畸形(15°40°，IMA>18 °)[2]，其主要病因包括穿高跟尖头鞋刺激、遗传因素及各种炎症刺激。临床上被推荐用于拇外翻治疗的手术有130多种，都主要包括去除骨赘、切除滑囊、切断或移位肌腱、切除籽骨、部分或全部切除第1跖骨头、切除第1趾骨近端等[3]。传统手术方式切口大，一般须用钢针和石膏予以内、外固定，患者术后恢复时间长，花费高，而且复发率较高，合并症较多，痛苦大。小切口治疗拇外翻在美国等西方国家早已被许多手足外科医师所推荐。中国中医研究院骨伤科研究所主任医师、中国中医科学院望京医院矫形骨科主任及创伤二科主任温建民教授等在总结国内外治疗拇外翻经验的基础上，结合中西医所长，从1984年开始率先采用小切口治疗拇外翻，开创了小切口截骨与手法治疗拇外翻的新方法，取得了良好效果[4]，2002年荣获国家科技进步二等奖。我们有幸在中国中医科学院望京医院学习并借鉴前辈的先进经验，采用小切口治疗拇外翻，截骨后不做内固定仅用“8”字绷带加压包扎并能早期下地，打破了传统截骨内固定的手术方式，手术创伤小，花费低，亦深受广大患者欢迎。

小切口手术应用恰当方能取得最佳效果，临床中应注意以下几个问题：①术中要保留拇收肌止点，内移籽骨联合结构，对维持前足横弓稳定起重要作用。对于拇外翻畸形严重患者，术中可只松解外侧关节囊，使远端跖骨块易于外移，以矫正畸形即可。②术中第2个切口操作时应紧贴骨质分离关节囊，但并不需要切除多余的拇囊，因为后期拇外翻矫正后拇囊会逐渐恢复正常，所以术中不必切除多余的拇囊，去除跖骨骨赘时动作一定要轻柔，不要伤及跖骨关节面，防止术后发生第1跖趾关节炎及半脱位。③轻中度拇外翻水平面截骨线与第1跖骨轴线夹角为10°～15°、矢状面截骨线与第1跖骨轴线夹角为5°～10°为宜，重度拇外翻截骨角度前者为15°～20°，后者为10°～15°为宜，截骨要一气呵成，避免加宽截骨线。二维截骨可使截骨端更稳定，在把跖骨头向外推移的过程中又使拇外翻患者拇趾不平衡的弓弦样受力在肌肉力量的牵拉下尽量恢复到平衡的直线状态。第一、二趾蹼间分趾垫的应用、“8”字绷带及粘膏外固定的弹性固定新方法均体现了筋束骨、筋骨并重理论，体现了动静结合的原则，有利于患者早日康复。④手术应循序渐进，学会用钻，先熟悉掌握削磨骨赘，再做截骨；持钻要稳，避免钻头折断。⑤整复时应将截骨远端、拇长短伸屈肌、关节囊、外展拇肌等联合结构通过手法向外推移，纠正跖趾关节脱位和第1跖骨内收畸形，并使籽骨尽量向内侧复位，纠正畸形，尽可能恢复前足横弓的高度和籽骨的功能，可有效地预防转移性跖骨痛的发生，整复手法要准确，力量要适中，防止矫枉过正或不足。⑥对于中重度拇外翻局部软组织紧张者，术前可先用活血化瘀中药消肿止痛，并行足趾功能锻炼，待局部软组织较有弹性以后再手术，对重度拇外翻患者不必强行矫正到正常角度，关键是患者的症状改善即可。⑦要重视术后门诊复查，包扎与固定非常重要，必须使拇趾保持在拇内翻位，一般术后3～5d打开换药，重新包扎固定，术后2周内拍X线片，若拇趾形态异常还可手法矫正，并根据中医“筋骨并重，动静结合”原则，开始早期功能锻炼。走路要有正确的姿势，全足着地，若拇趾不着地行走，易导致转移性跖骨痛的发生。以后每周复查1次，调整趾间夹垫的大小。术后6周拍X线片骨折愈合后去除矫形鞋，术后规范的康复锻炼，很大程度决定手术效果[5]。⑧严重糖尿病、急性感染性疾病、严重类风湿关节炎、关节融合症、严重神经损伤、脑血管意外等均是小切口疗法的禁忌证。

本研究结果显示，采用小切口治疗拇外翻临床疗效显著，优点是不用腰麻，不用止血带，切口小，不用内固定，不打石膏，术后能早期下地，具有手术创伤小、操作方便、费用低、疼痛小、恢复快等特点，适合基层推广。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：902.

[2] 陆裙朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991：1097-1098．

[3] 韩祖斌，李承球.拇外翻矫正的手术方法选择[J].中华外科杂志，1993，31(11):692-694.

[4] 温建民，张连仁，翁春华，等.小切口翻修术治疗拇外翻术后复发畸形[J].中华骨科杂志，2001，21(3):143-144.

[5] 温建民，孙卫东．“骨离缝、筋出槽”对拇外翻诊疗的指导意义[J].中医杂志，2007，48(10)：877-878．

(本文编辑：石 康)

杨立明(1974—)，男，主治医师，硕士。从事骨科临床工作。

R682.5

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1002-2619(2014)07-1115-03

2013-12-31)