CT对一过性髌骨外侧脱位的诊断价值

刘记存 彭志刚

·论著·

CT对一过性髌骨外侧脱位的诊断价值

刘记存 彭志刚

目的探讨CT对一过性髌骨外侧脱位(TLPD)的诊断和治疗的价值。方法回顾性分析经MRI确诊的30例TLPD的CT资料，并与MRI和手术结果对照。结果TLPD的CT表现有骨折、髌骨位置异常和关节积液。29例有骨折。其中15例有髌骨骨软骨骨折，14例有股骨滑车外缘骨软骨骨折，形成的骨软骨骨折片为条状。16例有髌骨内缘撕脱骨折。4例有髌骨软骨下骨折，3例有股骨软骨下骨折。29例有髌骨外移，27例有髌骨倾斜。30例均有关节积液，其中关节血症3例，积脂血症7例。结论CT表现能够提示TLPD的诊断，指导临床治疗。

急性髌骨外侧脱位；骨折；骨软骨骨折；体层摄影术，X线计算机

绝大多数急性髌骨外侧脱位发生在关节损伤的瞬间，之后髌骨又自行复位，故称一过性髌骨外侧脱位(transient lateral patellar dislocation，TLPD)[1]。X线平片的价值较小[2]。MRI是目前最佳的影像学诊断方法[1]。有些患者进行了CT检查。那么，在没有进行MRI检查之前，根据CT表现能否做出诊断或者提示诊断吗，对于已做了MRI检查的病例，再进行CT检查有无必要，对于治疗有无帮助，对于这些问题，目前国内外均少有研究报道。本文分析TLPD的CT表现，与MRI和手术结果对照，探讨CT对其诊断和治疗的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年9月至2013年3月同时行CT和MRI检查的TLPD病例。诊断标准为MRI显示有典型的股骨外髁前外缘和髌骨内下缘的骨髓水肿，临床检查有髌骨不稳，并排除仍处于脱位状态的和复发性病例[1]。共30例，男12例，女18例；年龄11～35岁，平均年龄18.3岁。外伤至CT和MRI检查的时间间隔小于1～21 d，中位时间3 d。

1.2 检查方法 均采用膝关节自然伸直位。CT扫描采用Siemens 16层或64层CT机，准直器0.75 mm或0.6 mm，螺距1 mm。MR扫描采用Siemens Symphony 或Avanto 1.5 T MR机，表面柔软线圈，FOV160×160 mm。矢状面SE T1WI和脂肪抑制TSE T2WI(层厚4 mm，间隔0.8 mm)，冠状面梯度回波序列(层厚3.5 mm，间隔0.7 mm)，横断面反转恢复序列(层厚5 mm，间隔1 mm)。

1.3 资料分析 CT图像分析采用1 mm层厚图像，并行多平面重组。由2名副主任医师对CT、MRI图像共同分析以下征象。

1.3.1 骨折：根据CT图像判断有无骨折，根据MRI图像和手术结果判断有无软骨骨折，分为3种类型：关节软骨和软骨下骨同时骨折为骨软骨骨折，只有软骨下骨骨折而表面软骨完整的为软骨下骨折，髌骨内缘内侧支持带附着处的骨折为髌骨撕脱骨折。根据CT图像，对形成游离骨折片的骨折，分析游离骨折片的数量、形态、大小、移位情况。

1.3.2 单纯软骨骨折：MRI图像和手术结果显示有软骨骨折、CT图像未见骨折，为单纯软骨骨折。分析其部位、移位情况。

1.3.3 髌骨位置：在显示髌骨最大横轴面CT图像上，分别划髌骨内缘和滑车内缘顶端的垂线，二者之间距离小于2 mm为正常，<5 mm为轻度外移，5～10 mm为中度外移，>10 mm为重度外移。股骨内外髁最高点的连线与髌骨外侧关节面后缘切线的夹角即外侧髌股角。夹角开口向外，>8°为正常；夹角开口向外，<8°为轻度外倾；夹角开口向内为重度外倾。

1.3.4 关节积液：根据CT图像判断有无关节积液，积液内有脂肪成分称积脂血症，积液内有液液平、无脂肪成分称关节血症。

2 结果

2.1 骨折 29例(96.7%)有骨折，其中9例只有1个部位骨折，分别是：髌骨骨软骨骨折4例，股骨骨软骨骨折4例，髌骨撕脱骨折1例；17例有2个部位骨折，分别是：髌骨骨软骨骨折伴髌骨撕脱骨折5例，股骨骨软骨骨折伴髌骨撕脱骨折5例，髌骨骨软骨骨折伴股骨骨软骨骨折3例，髌骨骨软骨骨折伴股骨软骨下骨折2例，髌骨软骨下骨折伴髌骨撕脱骨折2例；3例有3个部位骨折，分别是：髌骨软骨下骨折、髌骨撕脱骨折和股骨骨软骨骨折2例，髌骨骨软骨骨折、髌骨撕脱骨折和股骨软骨下骨折1例。共26例(26/30，86.7%)有骨软骨骨折。

2.1.1 15例(50%)有髌骨骨软骨骨折，其中10例位于内侧关节面和中间嵴，5例位于内下关节面、未累及中间嵴。15例均形成游离骨软骨骨折片，其中12例的数量为1个，3例的数量为2个，共18个。其形状均为条状，最大长度0.5～1.8 cm，平均1.22 cm。14个明显移位，4个无明显移位。

2.1.2 14例(146.7%)有股骨骨软骨骨折，均位于滑车外缘。11例形成游离骨软骨骨折片，其中10例的数量为1个，1例的数量为3个，共13个。形状均为细条状，最大长度0.4～1.8 cm，平均1.31 cm。8个明显移位，5个无明显移位。

2.1.3 16例(14/30，53.3%)有髌骨内缘撕脱骨折。横轴位均呈斑点状，冠状位呈条状或斑点状。最大长度0.3～2.4 cm，平均0.71 cm。均稍有移位或无移位。

2.1.4 4例(4/30，13.3%)有髌骨软骨下骨折，均位于内下缘。其中3例形成分离的骨片，呈斑块状，均无明显移位。3例骨折处可见压缩凹陷。

2.1.5 3例(3/30，10%)有股骨软骨下骨折，均位于外髁外缘，均未形成游离骨片。

2.2 单纯软骨骨折 1例髌骨中间嵴单纯软骨骨折，有移位，同时伴股骨骨软骨骨折。其余29例未见单纯软骨骨折。

2.3 髌骨位置 1例无外移，29例(29/30，96.7%)有外移，其中3例轻度外移，17例中度外移，9例重度外移。3例无倾斜，27例(27/30，90%)有倾斜，其中19例轻度外倾，8例重度外倾。

2.4 关节积液 30例均有关节积液，其中积脂血症7例，关节血症3例。

3 讨论

3.1 TLPD的影像学研究现状 TLPD引起的损伤分脱位阶段和复位阶段。脱位阶段，髌骨关节面撞击股骨滑车关节面，引起髌骨和股骨滑车关节面损伤，并常伴有内侧支持带的损伤。复位阶段，髌骨内缘撞击股骨外髁非关节面，引起股骨外髁和髌骨内侧关节面损伤。这些损伤是TLPD的“足迹”。MRI能够显示这些损伤，是诊断本病最敏感而特异的影像学方法[1]。

患者就诊后一般首先进行X线检查。Haas等[2]分析142例平片，19%在正侧位、轴位片可见骨折片，81%的骨折片为线状或弧形。但只有7%的骨折片被准确解释，其余的均被错误解释或漏诊。可见，平片的敏感度较低，常被误诊、漏诊，对本病的价值有限。

有些患者进行了X线平片检查后又进行了CT检查，有些患者做了MRI检查后又做了CT检查。与平片相比，CT可减少结构重叠的影响，密度分辨率高，对于骨折、髌骨位置、关节积液的显示明显优于平片。与MRI比较，CT对于骨折的显示更敏感、更准确。多层CT可进行薄层重建，多平面的重组，对于细微骨折的显示明显优于MRI。CT对于髌骨位置改变、关节积液也能够清楚显示，效果与MRI相似。但CT对于骨挫伤、软骨损伤、韧带损伤难以显示，对关节血症、积脂血症的显示不如MRI敏感。在没有进行MRI检查之前，单纯根据CT表现能否做出诊断或者提示诊断呢？对于已进行MRI检查、明确了诊断的病例，再进行CT检查有无必要？对于治疗有无帮助？对于这些问题，目前国内外均未见系统的研究报道。因此，有必要系统分析TLPD的CT表现，探讨CT对于其诊断和治疗的价值。

3.2 TLPD的CT表现及其形成机制 本研究发现，TLPD的CT表现主要有骨折、关节积液、髌骨外倾外移。

3.2.1 骨折：本组病例绝大多数有骨折，有单部位骨折、双部位骨折、三部位骨折，以双部位骨折最常见。骨折的类型有骨软骨骨折、撕脱骨折、软骨下骨折。

本研究中，位于髌骨中间嵴和内侧面的骨软骨骨折，位于股骨滑车外缘的骨软骨骨折，都符合脱位阶段剪切伤所致。位于髌骨内下缘而不累及中间嵴的骨软骨骨折，髌骨内缘和股骨外髁的软骨下骨折，符合复位阶段损伤所致。这种部位和形态的损伤，是TLPD的特征性表现。骨软骨骨折发生率很高，为86.7%，多数形成条状游离的骨软骨骨折片，常有明显移位。在CT图像上通过仔细寻找与骨折片相吻合的关节面缺损的部位，可以判断骨折片的来源[3]。软骨下骨折发生率较低，均无明显移位。髌骨内缘撕脱骨折发生率也较高，为53.3%。撕脱骨折呈斑点状或细条状，移位程度较轻，与内侧支持带相连，应是脱位阶段内侧支持带牵拉引起的[4]，也是TLPD的特征性表现。单纯软骨骨折很少。本研究中骨折的发生率与文献报道类似[5-8]。

MRI能直接显示骨和软骨成分，可直接判断为骨软骨骨折。但常规MRI扫描层厚较厚，骨软骨骨折片普遍较小，信号与滑膜皱襞、血凝块、肌腱、韧带相似，因此容易遗漏，特别是靠近关节囊边缘、周围液体较少时[5]。虽然CT一般不能显示骨折片的软骨成分，但根据其发生部位为关节面，可推测出为骨软骨骨折。因骨折片较小，如果只观察5 mm层厚的图像，容易漏诊。应采用1 mm薄层CT图像分析，并进行多平面重组。

3.2.2 髌骨外移、外倾：本研究中，髌骨外移、外倾的发生率很高，分别为96.7%、90%，但重度外移、重度外倾发生率不高。这与内侧支持带损伤或发育不良、髌股关节发育不良等有关，一定程度上提示TLPD的可能。

3.2.3 关节积液：本研究中，绝大多数有明显关节积液，部分有关节血症、积脂血症。这些提示损伤较重，积脂血症提示关节内骨折。这虽然不是特征性表现，也在一定程度上提示TLPD的的可能。

3.3 CT对于TLPD的应用价值

3.3.1 提示TLPD的诊断：髌骨和股骨滑车外缘的骨软骨骨折、软骨下骨折、髌骨内缘撕脱骨折均是TLPD的较特异性征象[1,2]。CT能很好地显示这些骨折，从而提示其诊断。CT显示的髌骨外倾、外移，明显关节积液、关节血症或积脂血症，也对提示诊断有一定价值。发现以上征象，应详细询问病史、行针对性的体格检查和MRI以明确诊断。

3.3.2 指导临床治疗：骨软骨骨折需要手术治疗。对于较大的骨软骨骨折应复位固定，对于较小的骨软骨骨折片应取出[9]。平片漏诊率很高，MRI也会遗漏部分，关节镜对位于隐蔽部位的也不容易发现。CT能够清楚显示，多数情况下可以作出正确判断。因此，对于MRI或临床诊断的TLPD病例，术前应进行CT检查明确骨软骨骨折情况，以指导临床治疗。

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2013-05-18)