老年人急性上消化道大出血手术治疗的临床分析

尹晖明 韩洁 黄劲松 胡斌 刘首记 龚利平

·论著·

老年人急性上消化道大出血手术治疗的临床分析

尹晖明 韩洁 黄劲松 胡斌 刘首记 龚利平

目的探讨老年人急性上消化道大出血的手术治疗围手术期特点。方法回顾分析2009年1月至2012年12月收治的42例老年人急性上消化道大出血患者的临床资料。结果术前休克37例，治愈40例，死亡2例，1例术后死于大面积脑梗死、多器官功能衰竭，1例为胃癌晚期多器官衰竭死亡。肺部感染16例，泌尿系感染2例，切口液化3例，切口感染裂开3例，皮肤压迫疮1例，心功能不全2例，心律失常11例。结论对于经内科严格保守治疗无效的老年急性上消化道大出血患者，应积极及时在全麻状态下行胃镜联合手术治疗，是行之有效的方法。

胃十二指肠大出血；外科治疗

随着我国居民生活水平的提高，医疗保健体制改善和提高，我国人口老龄化，老年患者越来越多。老年人因内科并存病长期服药，良恶性肿瘤，血管性疾病等各种因素，临床上老年人发生急性上消化道大出血的比率在上升，由于老年人本身的特点和相关内科并存病多，围手术期处理相对困难，手术风险较高。我们回顾性分析我院自2009年1月1日至2012年12月42例老年人急性上消化道大出血急症手术治疗资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者，男25例，女17例；年龄60～ 75岁，平均年龄65.7岁。内科并存病：高血压病18例，糖尿病13例，慢性支气管炎肺气肿6例，脑梗死后遗综合征3例，心律失常11例，硬膜外血肿1例，肝硬化门静脉高压症1例；以上患者手术前所住科室有：消化内科，肝病科，心内科，神经内科，神经外科等。临床表现：以呕血、便血为主者31例，以便血为主者11例。均在内科应用质子泵抑制剂、生长抑素、止血敏、止血芳酸、立止血、输血浆、浓缩红细胞等严格保守非手术治疗，曾行介入治疗4例。术前发生失血性休克37例。

1.2 出血原因 胃溃疡11例，十二指肠溃疡14例，胃癌4例，胃间质瘤6例，食管胃底静脉曲张破裂出血1例，急性糜烂性出血性胃炎1例，胃恒径畸形动脉Dieulafoy’s病出血3例，十二指肠憩室1例，十二指肠水平部间质瘤1例。

1.3 方法 本组病例均在其他科室严格按上消化道大出血治疗原则行非手术治疗，急症胃镜检查并止血21例，介入治疗4例，效果差，消化道出血一直存在，术前发生失血性休克37例。经普外科会诊后，决定手术治疗；首先请相关内科专家和麻醉科专家会诊调控内科并存病和评估相关内科疾患对手术的影响和风险，及时联系血源，输血，尽可能在最短时间内纠正高血糖、水电质酸碱失衡、纠正低血容量性休克，如果休克不易纠正，这在抗休克同时行手术治疗。麻醉后再次在术中行胃镜检查直视下确认消化道出血部位并缝合标记。本组病例行胃大部切除术35例，胃癌根治术2例，胃癌姑息性切除术1例，胃周4条主要血管结扎术1例(胃癌晚期出血)，十二指肠憩室切除1例，十二指肠楔形切除术1例，脾切除贲门周围血管离断术1例。

2 结果

治愈40例，死亡2例，其中之一硬膜下血肿患者1例，术后死于大面积脑梗死、多器官功能衰竭,胃癌晚期多器官衰竭死亡1例。肺部感染16例，泌尿系感染2例，心功能不全2例，心律失常11例，以上并发症经内科会诊协助治疗后治愈，切口液化3例,经换药处理后治愈，切口感染裂开3例，经二期缝合后治愈，皮肤压迫疮1例，经褥疮护理换药后治愈。

3 讨论

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是临床常见急症，病死率高，常表现为呕血、便血和失血性周围循环衰竭等。UIGB可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。前者主要指门静脉高压症出血，约占UIGB的10%～25%。后者最常见的原因是胃十二指肠溃，约占UIGB的50%[1]。其他原因有应激性溃疡、肿瘤、胆道出血、血管畸形、食管贲门粘膜撕裂综合征等。本组病例急性胃、十二指肠溃疡大出血占59.5%。近四十年来，由于H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和生长抑素等药物在临床上的广泛应用，以及治疗性内镜技术和介入治疗技术的发展，需外科治疗的上消化道出血降至6.5%～7.5%[2]。但目前胃十二指肠溃疡并急性大出血的病死率仍高达10%[3]，尽管非手术治疗在UGIB 的治疗中效果显著，并逐渐成为大多数UGIB病人的首选，但仍有约20%的病人需行手术治疗[4]。同时手术治疗也是经保守治疗效果不佳或不适宜保守治疗病人的唯一治疗手段，显示出治疗彻底的优势。

3.1 手术适应症[4，5]包括 (1)出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉，非手术治疗难以止血；(2)在6～8 h内输入600～800 ml血液后，血压、脉搏及全身情况不见好转或一度好转后又迅速恶化，说明出血仍在继续且速度较快；(3)近期曾发生过大出血，这种患者多难以止血且止血后再出血的可能性大；(4)内科治疗期间发生的大出血，表明溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果不佳；(5)年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的患者，出血多不易停止；(6)并存瘢痕性幽门溃疡或急性穿孔的患者；(7)业已明确溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多，其出血来自较大动脉的可能性大、出血不易停止；(8)非手术治疗不能控制出血或止血后再次出血者；(9)药物止血效果不佳，且不具备内镜干预和介入栓塞条件者；(10)巨大溃疡或肿瘤需同时行手术切除的患者；发生在特殊部位的UGIB。老年患者由于合并症多、血管弹性差、脏器贮备功能差、神经末梢感觉迟钝、且常服用抗凝剂或非甾体类抗炎药，消化道症状不典型，病死率高，因此更应掌握好手术指征，及时手术干预。

3.2 出血部位的确定 通过仔细的询问病史、临床症状和体征，排除呼吸系统、耳鼻喉科系统、血液系统疾病后，对出血部位可做出初步判断，在迅速纠正低血容量休克，血流动力学趋于稳定和生命体征相对平稳的情况下，急诊纤维胃镜检查或选择性动脉造影可明确部位和原因。再出血24 h内急诊胃镜阳性率在70%～80%；超过48 h则阳性率下降[6]。文献报道，血管造影对不明原因和部位的消化道出血的诊断率为73.0%～92.0%[7]。本组31例在24 h内急诊胃镜检查，明确出血部位和原因21例占67.7%，介入治疗4例明确部位2例占50%。我们所有病例均在全麻后切开腹膜后再次在胃镜下确认出血部位并应用丝线在相应水平线缝合一针。这种方法可靠，也安全。我们经常发现在检查时有许多血性胃内容物溢出，在普通胃镜室行急诊无痛胃镜检查就会手忙脚乱，发生误吸和窒息的可能性很大，全麻气管插管后再行胃镜检查，有气管导管阻挡，就避免了误吸和窒息的发生；且在术中行胃镜检查可确切明确出血部位，避免遗漏病灶，本组十二指肠间质瘤患者就是在术中将十二指肠游离起套入胃镜后明确在十二指肠水平部。

3.3 探查方法 对于急性胃、十二指肠大出血的探查，我们是在全麻后，常规消毒术区铺无菌巾单，切开入腹腔后，行胃镜检查，在直视下冲洗胃十二指肠，找到出血部位在相应部位缝针线标记，同时可以协助胃镜检查以避免遗漏病灶。我们觉得这种方法效果很好，即明确了诊断，又避免了盲目探查，又节省了时间。

3.4 手术方式选择 合理地选择手术方式是治疗的重要环节。首先应坚持抢救生命为原则，其次考虑能够彻底止血，根治病变或姑息切除病变防止术后再出血。具体术式必须根据病人的具体情况和术者的临床经验决定。

胃、十二指肠溃疡大出血应以胃大部切除手术为主要方式。如溃疡不能切除，可行溃疡旷置术，缝扎溃疡灶基底部出血的血管，同时结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉。不盲目行胃大部切除术。本组一例十二指肠水平部间质瘤出血，在术前胃镜检查考虑胃粘膜糜烂出血，术中再次胃镜检查，游离起十二指肠套入镜身后发现病灶在十二指肠水平部间质瘤出血，手术切除才止血，还有一例胃窦与体部交界处有横径小动脉出血，球部有溃疡出血在术中胃镜检查确认缝针标记后再行胃大部切除术。如果盲目行胃大部切除肯定会在出血，那么就很被动，所以我们强调术中行胃镜检查很有必要。

胃癌大出血手术治疗原则上应采用胃癌根治术(D2术式)，包括病灶和所涉及的淋巴结群的广泛切除，必要时还应联合切除附近器官，以达到根治目的，但是老年患者发生急性上消化道大出血时，一般情况很差，手术耐受性差，手术风险高，术中术后并发症多，我们认为还是以抢救生命第一，根治性第二；老年人胃癌恶性程度一般较低，发生出血时胃癌病期较早，所以我们采用胃癌根治术，不做扩大根治术和联合脏器切除术。对无法根治的胃癌大出血患者，则行姑息性切除术。对无法行姑息性病灶切除者，选用血流阻断(即区域血管结扎)或行胃切开直接缝扎止血。对既不能行姑息切除，又合并幽门梗阻或十二指肠梗阻，需解除梗阻者，选用血流阻断+胃空肠吻合捷径手术。胃间质瘤的处理基本同胃癌手术方式，但淋巴结清扫仅限第一站。

肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病人原则上按肝功能Child分级决定手术方式。ChildA、B级可考虑行贲门周围血管离断术，止血效果好，创伤不大，技术难度不高，在基层医院可以开展。ChildC级手术风险大，死亡率高，我们主张行内镜下套扎术，实在是效果不佳，手术也仅行胃切开曲张破裂血管缝扎，食管贲门口血管缝扎术，待肝功能改善到ChildA、B级再做彻底手术。

3.5 老年人急性上消化道大出血的围手术期处理 由于目前内科治疗手段的不断发展和进步，绝大多数的急性胃、十二指肠大出血可以通过非手术治疗而治愈。但是仍应掌握好外科手术治疗的指征，在内科保守治疗或介入治疗的同时做好外科手术的准备，以免延误治疗，一旦有手术指征时及时请外科会诊，及时采用手术干预。老年人内科并存病较多，大出血时病情相对危重，手术风险较年轻人要高，术前术后并发症较多，因此术前要MDT会诊，评估手术风险，及时向患者家属交代病情，同时术前保护好心肺肝肾功能，迅速扩容、输血、补液、抗休克、控制好血糖、纠正水电解质酸碱失衡等；术中留置中央静脉置管，监控心肺肾功能，检测毛细血糖控制在8.1 mmol/L以下，术中手术方式以抢救生命为首要原则，尽可能减少不必要的副损伤和探查，不扩大化手术，术中留置肠内营养管；术后先在ICU室检测48 h，待生命体征稳定后转普通病房治疗；术后继续请相关内科会诊协同处理内科并存病，尤其注意心肺肾功能的保护，注意纠正水电解质酸碱失衡，纠正低蛋白血症；术后24 h后就可以行肠内滴注生理盐水和肠内营养剂，早期肠内营养有益于患者内环境较早稳定，营养失衡纠正，术后24 h后可同时采用肠内外营养联合补充营养，排气后过渡到肠内营养。通过这样处理我们发现患者肠功能恢复很快，营养失衡纠正快，病人体力恢复快，病期明显缩短，效果明显，值得临床推广。

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2 Calvet X,Vergara M,Brullet E,et al.Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.Gastroenterology,2004,126:441-450.

3 张涛，沈雄山，李卫民，等.胃十二指肠溃并急性出血137例临床分析.腹部外科,2011,24：16.

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5 陈孝平，石应康，邱贵兴，等主编.外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.561.

6 吴在德，吴肇汉主编.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.429.

7 Whitaker SC,Grecson RH.The role of angitWaphyin the investigation of acute or chroruc gastrointestinal hemorrhage.CLin Rodiol,1993,47:382-388.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.026

412000 株洲市，湖南中医药高等专科学校第一附属医院普外科(尹晖明、黄劲松、胡斌、刘首记、龚利平)，药剂科(韩洁)

R 573.2

A

1002-7386(2014)04-0543-03

2013-08-15)