胆石症的中医辨证用药探析

王 伟 陈翰翰

（山东中医药大学附属医院·济南 250014）

胆石症（gallstone disease，GD）为临床常见病，是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。常见症状有右上腹胀痛、口苦、恶心、食欲不振、厌食油腻，严重者伴有寒战高热、黄疸等。按胆结石所在部位将其分为胆囊结石、肝外胆管（或胆总管）结石及肝内胆管结石。按结石成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。

中医学虽无“胆石症”这一病名，但其症状的描述，符合中医“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“结胸发黄”等范畴。现将胆石症的中医辨证用药探析如下。

1 肝郁气滞

症见：右胁或剑突下轻度疼痛，或间歇性隐痛、胀痛，可牵扯至右肩背部，遇怒加重。伴胸闷嗳气、口苦咽干、恶心、食欲不振，大便不爽，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝利胆，理气导滞。方选：四逆三金汤加减。柴胡12g，枳实10g，白芍18g，郁金15g，鸡内金12g，金钱草30g，炮山甲（先煎）12g，王不留30g，青皮12g，大黄（后入）6g。上药水煎400ml，每日1 剂，分2 次温服。加减：胁痛甚者加川楝子、元胡；痛引肩背加片姜黄、威灵仙；伴有情绪烦躁、焦虑者，加合欢皮；胃脘胀满明显者，加砂仁、炒莱菔子；恶心，舌苔白厚腻者加姜半夏、白豆蔻；大便秘结加槟榔、厚朴；病程长，舌质紫黯者，加丹参、当归；结合化验指标，伴有高脂血症者，加荷叶、决明子、泽泻；转氨酶升高者，加茵陈蒿、虎杖；有胆囊息肉者加皂刺。

按：本方在《伤寒论》四逆散基础上，增加三金及化瘀散结、行气消导的中药而成方。柴胡疏肝解郁为君；白芍养肝柔肝，枳实行气消积，“三金”、大黄通腑化石利胆共为臣；青皮行之以气，王不留行、穿山甲通之以血共为使。现代药理研究表明[1]，郁金能降低血清总胆红素，收缩胆囊平滑肌；青皮能降低胆压，增加胆汁流量及胆汁内固体含量以利胆；金钱草可稀释胆汁，减轻胆囊炎症，溶石排石；鸡内金能加强胆囊、胆管蠕动，改善胆汁生化成分；王不留行可促进胆汁排泄以利胆排石、镇痛；穿山甲可降低血液粘稠度，且具有抗炎作用。

2 肝阴不足

症见：右胁隐痛或略有灼热感,双目干涩,午后低热、或五心烦热，口燥咽干,头晕目眩，少寐多梦，急躁易怒，舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细或沉细。治法：养阴清热，疏肝利胆。方选：一贯煎加减。生地20g，沙参15g，当归12g，枸杞15g，麦冬24g，川楝子9g 上。药水煎400ml，每日1 剂，分2 次温服。加减：胁痛明显加白芍、甘草、元胡；肝肾阴虚，头晕目眩加菊花、白蒺藜、女贞子。

按：本方出自清·魏之秀《柳州医话》，原治肝肾阴虚，肝气不舒证。方中生地滋阴养血以补肝肾为君；沙参、麦冬、当归、枸杞子配合为君药，滋阴养血生津以柔肝为臣；少量川楝子疏泄肝气为佐、使；全方共奏滋阴疏肝之功。现代药理研究表明[2]，生地的主要成分梓醇等能抗炎保肝。枸杞可提高胆囊平滑肌的收缩能力，阻止胆结石的发生。麦冬水提物具有明显的抗感染、抗炎活性。川楝素具有较强的抗氧化力。当归多糖能有效预防肝毒效应，有一定的保肝效果。北沙参乙醇提取物具有免疫调节、抗氧化、保肝的作用。

3 肝胆湿热

症见：右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射，身热恶寒，身目发黄，脘腹胀满，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦口黏，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿，疏肝利胆。方选：茵陈蒿汤加减。茵陈30g，山栀9g，大黄（后入）6g，上药水煎400ml，每日1 剂，分2 次温服。加减：胸闷纳呆、恶心呕吐，加枳实、竹茹、半夏、陈皮；兼见发热、黄疸，加黄柏；肠胃积热、大便不爽，腹胀腹满，加芒硝。

按：本方出自《伤寒论》，主治湿热黄疸。方中茵陈苦平微寒，利湿热，退黄疸，疏利肝胆为君药；栀子清热降火，通利三焦为臣药；大黄苦寒，通利逐瘀，导热下行为佐药；三药相配，相得益彰，使湿热之邪从二便排泄。现代药理研究认为[3]，大黄能抗菌消炎，使Oddi 括约肌扩张、胆囊收缩，阻断胆红素的肠肝循环。茵陈能扩张胆管而加快胆酸、磷脂、胆固醇的分泌排泄，使依赖胆酸部分的胆汁分泌量增加。栀子苷有明显的保护肝细胞，促进胆囊收缩和利胆排结石的作用。本方具有较好的保肝利胆、降低血脂、镇痛消炎的作用。

4 胆腑郁热证

症见：右胁部灼热疼痛，口苦咽干，心烦而怒，面红目赤，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄厚而干，脉弦数。治法：清热泻火，解郁通腑。方选：大柴胡汤加减。柴胡12g，大黄6g，枳实12g，黄芩9g，半夏9g，上药水煎400ml，每日1 剂，分2 次温服。加减：若胃脘不舒，加木香、枳实；恶心呕吐加竹茹；砂石阻塞，黄疸较甚者加茵陈、虎杖、内金；腑实较重者，重用大黄、芒硝；发热者加双花、蒲公英、黄芩。

按：本方为《伤寒论》辨太阳病脉证并治方，是由小柴胡汤去人参、甘草加芍药、大黄、枳实组成，主治少阳阳明合病。方中柴胡解少阳之郁滞为君；黄芩和解清热，大黄通里泄热，枳实行气消痞共为臣药；半夏和胃降逆为佐药。现代药理研究表明[4]，柴胡有增加胆盐系数和胆汁排出量，解热镇痛抗炎的作用。半夏可促进胆汁分泌，并显著增强在其肠道中的输送能力。黄芩苷有保护肝细胞，增加胆汁分泌和抗菌的作用。枳实能提高 Oddi 括约肌张力，使胆囊收缩。

5 瘀血阻滞

症见：右胁部刺痛，痛有定处拒按，入夜痛甚，面色晦暗，口苦口干，胸闷纳呆，大便干结，或见黑便。舌质紫黯，或舌边有瘀斑、瘀点，脉弦涩或沉细。治法：疏肝利胆，活血化瘀。方药：四逆散合失笑散加减。柴胡12g，枳实12g，白芍18g，五灵脂9g，蒲黄9g，上药水煎400ml，每日1 剂，分2 次温服。加减：胁痛甚，加制香附12g，川楝子9g，玄胡12g；若因跌打损伤而致配合复元活血汤或加穿山甲、瓜蒌根；若胁下有积块加三棱、莪术、地鳖虫。

按：失笑散出自《太平惠民和剂局方》，原主治各种血瘀疼痛。方中五灵脂通利血脉、散瘀止痛；蒲黄行血止血。二药配用，推陈致新，活血止血，祛瘀止痛。现代药理研究表明[5]，两药均可降低血清胆固醇，改善局部循环，利胆消炎。白芍具有镇痛、抗感染作用；可提高血和肠腔内CCK 的浓度，增强对Oddi 括约肌收缩抑制作用。

总之，本病治疗周期较长，短期应用中药治疗虽可使患者症状明显缓解，但排石率仍较低。胆石的形成绝非一种因素所致，但不论何种病因，最后均导致肝失疏泄，胆腑失畅，气机郁滞，胆汁郁积，日久成石。肝气郁滞，胆失通降是发病之本。结石本身及痰瘀、湿热等有形病理产物为疾病之标。根据《内经》“必伏其所主，而先其所因”的经旨必须疏肝理气，以治其本；化坚散结以治其标。故用药时不论何种证型，一般都应配伍疏肝理气药，同时加用软坚散结、利胆通络药，方可取得良效。

[1] 谢文艳,魏勇.中西医结合治疗胆石症的疗效评价[J].中外医学研究.2014,1,(12)：117

[2] 宁冰冰，边艳琴，张文萌等.一贯煎保肝作用研究[J].长春中医药大学学报.2012,6(28)：546-547

[3] 华圆,冯健,李范珠.茵陈蒿汤利胆退黄物质基础的研究进展[J].中华中医药学刊,2011(7)：1520-1521.

[4] 张义梅.中医辨证施治胆石症的疗效观察[J].中国医药指南.2013,4(11)：697

[5] 王浴丰.中药药理与应用[M]北京,人民卫生出版社.2003,72