急性百草枯中毒的治疗现状及进展

（牡丹区吕陵镇中心卫生院,山东 菏泽 274000）

百草枯是农业生产中广泛使用的一种速效触杀型除草剂,喷洒后能很快发挥作用，接触土壤后迅速失活，一般在土壤中无残留。正常使用对喷洒作业人员的健康影响不大，但经消化道和黏膜吸收时，可造成急性中毒。百草枯进入人体可使肺、肾、肝和肾上腺出现损伤[1]。中毒早期症状不明显,后期可出现不可逆的肺纤维化及多器官功能障碍，成人口服致死量为20 mg/kg,国外报道急性重度百草枯中毒可导致患者院前心源性猝死[2]。当前百草枯中毒已经成为我国内科常见的急危重症，致病机制复杂且尚未完全明确，目前在治疗上仍无特效解毒药，多以综合治疗为主，国外报道病死率为40%～50%，而国内个别报道高达80%以上；有统计资料显示：病死率高达90%或以上[3]。寻求有效的治疗方法已成为百草枯中毒的研究热点。目前研究认为,救治成功的关键是及时清除已进入体内的毒物，及早采取各种综合治疗。现就百草枯中毒机制及其治疗研究新进展报道如下。

1 百草枯中毒的发病机制

百草枯中毒后可造成多个系统损害，以肺损伤最为严重，主要有：1）氧化损伤。2）炎性反应。大量炎性细胞聚集，释放各种炎性递质，导致全身炎性反应、脂质过氧化反应，引起细胞、组织损伤。3）其他，如细胞因子学说、细胞凋亡学说、酶失衡学说等，抑制免疫活性细胞的增值，调控胶原表达，参与肺纤维化。

2 诊断

符合下列条件之一的患者即为急性百草枯中毒：1）患者本人或者其他知情者提供的服用百草枯农药的病史。2）对于拒不承认服毒的自杀患者，发现百草枯中毒的旁证，如遗书及空的百草枯容器，呕吐物或皮肤残留物的颜色等，临床上表现为难以控制的呕吐，数小时后口腔黏膜出现溃疡破溃。3）尿液百草枯点滴测定实验阳性[4]。

3 治疗

百草枯中毒的治疗方法包括洗胃、导泻、全肠灌洗（WBI）和灌肠、利尿、血液透析、血液灌流、抗自由基药物、免疫抑制剂、中药等;抗体和肺移植，对症支持疗法等，重点保护肝、肾、心，防治肺水肿。因本品口服吸收率为5%～15%[5]，所以要积极彻底洗胃，同时加用吸附剂以减少中毒者机体对毒物的吸收；百草枯中毒后2 h 即达血浆浓度高峰，死因主要是早期严重的肺部损伤和后期肺纤维化导致的呼吸衰竭及多器官障碍综合征（MODS）。所以，防治呼吸衰竭、控制MODS 是治疗的重点，

3.1 清除毒物

3.1.1 早期救治,减少毒物吸收 去除污染源，尽快脱去被污染的衣物减少皮肤吸收。经口摄入者宜早期反复彻底洗胃，洗胃可用清水或2%碳酸氢钠溶液，直至无色无味。口服中毒30 min 内即予活性炭50 g以上，可使毒物吸收减少90%[6]。全肠灌洗（WBI）是经口或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液,从而产生液性大便；可多次注入直致大便流出物变清为止[7]。

3.1.2 思密达400 mg/kg 灌胃 中毒后及时给予思密达灌胃，使其与百草枯在胃内充分接触、混合，高效地吸附胃肠道内毒物，降低血浆百草枯质量浓度。思密达具有层状结构及非均匀性电荷分布，主要成分为八面体蒙脱石微粒，其粉末粒度达1μg～3μg，表面积大，与百草枯的结合不可逆转，而且结合物不进人血液循环，直接经消化道排出体外，保证了思密达吸附毒物的有效性。其可能机制为：1）思密达降低了血浆百草枯质量浓度，继而减轻了百草枯在机体内所导致的链式损伤过程。2）思密达对消化道黏膜具有很强的覆盖能力和屏障作用，能和黏液蛋白结合，有助于消化道上皮组织再生修复。3）思密达激活凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ，具有消化道局部止血作用。4）思密达有效地固定、抑制消化道内病毒、病菌及产生的毒素，减轻炎症反应[8]。思密达能够减少农药中毒所致机体胃肠功能不全的发生率，恢复胃肠蠕动，缩短毒物在消化道的停留时间，彻底清除肠道内残留毒物，避免再吸收。

3.2 加速毒物排泻

3.2.1 导泻 导泻是清除毒物的另一重要措施，洗胃完毕应给予导泻药硫酸镁或甘露醇导泻或将生大黄粉50 g 溶于200 mL 温开水，充分混合后由胃管注入胃内导泻，每日一次，疗程3 天。通过阻碍肠道离子转运吸收、兴奋肠道平滑肌而使其蠕动增加、刺激骨盆神经引起反射等多个环节和靶点而最终实现导泻的生物效应[4]。大黄除了泻下作用外，尚有抗菌、止血、退热、抗炎、防治肠源性肺损伤等作用[9]。

3.2.2 血液净化包括血液灌流、血液透析或血浆置换，早期血液净化可减少血浆中毒物向组织器官扩散，减轻器官损害，降低病死率[3]。血液净化最好能在24 h 内进行，血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5～7 倍；百草枯是中分子物质，为血液灌流的最佳指征，除了早期血液灌流、大剂量激素应用外，早期给予丹参、川芎嗪、低分子肝素，对钙改善肺部微循环、减少微血栓的形成也可能起一定作用[2]。

3.3 抗氧化、清除氧自由基、保护神经细胞 预防肺纤维化，极早给予维生素C、维生素E、超氧化物歧化酶；谷胱甘肽具有抗氧化及清除自由基作用；叔丁基苯二酚通过抗氧化对神经细胞有保护作用，拮抗帕金森样症状。研究认为依打拉奉、槲皮素等对百草枯中毒有一定的治疗作用;白藜芦醇是一种天然植物抗毒素，有抗氧化及抗炎作用；吡菲尼酮用于治疗特异性肺纤维化；卡托普利和依拉普利可改善肺纤维化;姜黄素、大黄、氨溴索、川芎嗪、生脉注射液、复方丹参液、葛根素等中成药可减轻肺损伤、延缓肺纤维化[3]。孟鲁司特50 mg/kg 灌胃，每天1 次孟鲁司特对百草枯中毒所致大鼠急性肺损伤具有一定的保护作用[10]。避免高浓度氧气吸入，在氧分压低于5.3 kPa（40 mmHg）或出现急性呼吸窘迫综合征时用>21%的氧浓度吸入，或用呼吸末正压呼吸给氧[5]。Said[11]N-甲基-D 天门冬氨酸（NMDA）受体抑制剂地卓西平可降低百草枯中毒后所致肺损伤。

3.4 抑制炎性反应 糖皮质激素和免疫制剂通过抑制粒细胞生成，阻止细胞因子网络级联反应发展，调控免疫反应，减少脂质过氧化，减轻组织损伤，减少肺纤维化的形成。重复冲击剂量环磷酰胺联用糖皮质激素相比大剂量的环磷酰胺和糖皮质激素可以更为有效的减少百草枯中毒患者的病死率[12]。李莉[13]等研究表明乌司他丁具有改善百草枯所致心肌氧化应激损伤的作用，且高剂量干预后更加明显。血必净能调节百草枯中毒大鼠的炎性反应，减轻炎症损伤，有可能减缓肺纤维化形成[14]。卢飞等[15]用去铁敏联合大剂量甲基波尼松龙治疗百草枯中毒患者已取得了一定成效，这可能为百草枯的救治提供了一条新途径。

体外膜肺氧合（ECMO）是一种体外循环技术，国外很多重度中毒，尤其是引起呼吸循环衰竭的患者，都应用ECMO,挽救了一些患者的生命[7]。ECMO 在中毒早期减轻患者急性缺氧或急性呼吸衰竭相关并发症。肺移植效果肯定，但临床应用受到限制[3]。

4 讨论

对百草枯中毒的药物救治，甘露醇、活性炭、大黄、思密达等药源丰富、价格便宜、易得、服用方便，易为患者接受，尤其适用于缺乏血液灌流等医疗设备的基层医院使用，且费用较低。抢救百草枯中毒要尽可能坚持一定的救治时间，不要轻易放弃，其中综合性救治手段发挥着决定性的作用，坚持一定时间的血液灌流和大剂量及较长时间的应用糖皮质激素治疗百草枯中毒，值得临床推广。血浆百草枯质量浓度和接受治疗的时间是决定患者预后的因素，及时阻断毒物吸收，降低血浆百草枯浓度，减少多器官损伤是提高患者生存率的基本措施。百草枯中毒者，大多数为农民，更偏向于青年人和文化程度较低者，由于对百草枯的毒性认识不足，中毒后常常不能及时送往医院洗胃救治，所以在积极探索治疗方法的同时首先要加强宣传教育，严格药物管理。百草枯中毒后，对于早期轻微症状应引起家属的重视，尽可能给予早期及时治疗。

[1]孔庆福，张华，王丽，等.急性百草枯中毒早期脏器损伤与细胞因子的变化[J].中华急诊医学杂志，2010,19（7):710-711.

[2]万御易，张印明.百草枯、甲乙莠混合农药急性中毒救治一例[J].中华急诊医学杂志，2013，22（7）：769.

[3]吴应强，肖雪.急性百草枯中毒的治疗进展[J].临床急诊杂志，2013,14（3）：141-143.

[4]闫美娟，隋峰，林娜.大黄调节胃肠功能的作用及机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2010,16（4）：181-183.

[5]师宾.中西医结合救治百草枯中毒1 例[J].临床急诊杂志，2009,6（10）:380-381.

[6]别发灜，罗晓春.活性炭和生大黄联用治疗急性口服有机磷农药中毒25 例观察[J].临床急诊杂志，2012,13（4）：282-283.

[7]褚沛，张宇明，高亚莉，等.我国急性中毒临床救治现状和发展[J].临床急诊杂志，2013,14（10）：455-458.

[8]王占青，马玉英，尹彩星，等.思密达对百草枯中毒大鼠多器官损伤的作用[J].中华急诊医学杂志，2012,21（8）：825-829.

[9]庄江能.大黄的主要成分及其临床药理研究进展[J].西南军医，2009,11（5）：931-931.

[10]孙健波，顾鹏毅，李刚，等.孟鲁司特对百草枯所致大鼠肺损伤的治疗作用[J].中华急诊医学杂志，2012,21（11）：1198-1204.

[11]Satd SI,Pakbaz H,Berisha H I,et al.NMDAreceptor acti-vation:critical role in oxidant tissue injury[J].Free Radic Bio Med,2000,28:1300-1302.

[12]马华丰，张希洲.百草枯中毒所致细胞毒性的机制及药物治疗研究新进展[J].临床急诊杂志，2012,1(13):68-72.

[13]李莉，狄敏，兰超，等.乌司他丁减轻百草枯致兔心肌氧化应激损伤[J].中华急诊医学杂志，2012，21（11）：1192-1197.

[14]晏晖，龚平.血必净注射液对百草枯中毒大鼠炎症反应的影响[J].临床急诊杂志，2012，13（5）：352-354.

[15]卢飞，李茂琴，史载祥，等.去铁敏联合大剂量甲基波尼松龙对改善百草枯中毒疗效的临床研究[J].中国当代医药，2010,17（33）：9-11.