参芪莪术汤治疗脾虚食积型五更泄130例临床观察※

于大猛 张德勇 司玉龙

(河北省围场满族蒙古族自治县中医院内科，河北 围场 068450)

1 河北省围场满族蒙古族自治县中医院针灸科，河北 围场068450

2 河北省围场满族蒙古族自治县中医院，河北 围场 068450

五更泄，《本草新编》谓曰:“五更亥子之时也，正肾水主事，肾气行于此时，则肾不能司其权而泻作。”故补肾散寒固涩为治疗本病主要治法，但在临床应用常有疗效欠佳者。我们在阅读古籍时发现，五更泄尚有中医辨证属脾虚食积者。2010-06—2013-06，我们采用参芪莪术汤治疗脾虚食积型五更泄患者130例，并与采用四神丸治疗80例对照观察，结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部210例均为我院内科门诊的患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组130例，男70例，女60 例;平均年龄(51.25 ±2.1)岁;平均病程(5.12 ±1.1)年。对照组80例，男51例，女29例;平均年龄(51.39±1.7)岁，平均病程(5.3 ±1.4)年。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)［1］中泄泻的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 选择中医辨证为脾虚食积者，并具有中医五更泄的特点。症见:五更泄泻，食欲不振，脘腹胀满，乏力，气短，完谷不化，舌淡，苔腻，脉滑沉取无力。在14 d内未使用有影响本病治疗的药物，签署本研究知情同意书，并能自愿配合者。

1.2.3 排除标准 精神疾病患者如焦虑、重症抑郁、双相情感障碍等;酒精、毒品、药物依赖者;对治疗中的药物成分过敏者;孕期及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予四神丸［泉州中侨(集团)股份有限公司药业公司，国药准字Z35020432］9 g，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 予参芪莪术汤治疗。药物组成:党参15 g，黄芪 30 g，炒白术 15 g，炒枳壳 30 g，醋莪术 15 g，醋三棱15 g，炒麦芽15 g，蒲公英15 g，炒莱菔子30 g，焦山楂15 g，陈皮15 g，椿皮15 g，炙鸡内金15 g。腹痛明显者加炒白芍药12 g、防风12 g、延胡索20 g;阳虚明显者加附子10 g、干姜10 g、小茴香12 g;后重感明显者加木香12 g、薤白10 g;腹泻明显者加诃子15 g、仙鹤草15 g、肉豆蔻15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组患者均连续治疗4周后统计疗效。

1.4 观察方法 观察比较2组治疗前后中医症状量化积分的变化，包括腹泻、腹痛、完谷不化、食欲不振、舌苔厚腻、肢体乏力及气短懒言，根据临床表现分别记为;无，0分;轻，1 分;中，2 分;重，3 分［1］。

1.5 疗效标准 临床治愈:大便时间、次数及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，与泄泻相关的西医疾病理化检查正常;显效:大便时间后移，且不伴腹痛，伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上，与泄泻相关的西医疾病理化检查显著改善;有效:大便的时间有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上，与泄泻相关的西医疾病理化检查复查有所改善;无效:未达到上述标准者［1］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组130例，临床治愈10例，显效81例，有效11例，无效28例，总有效率78.46%;对照组80例，临床治愈2例，显效26例，有效22例，无效30例，总有效率62.50%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组中医症状总积分比较 治疗组130例，治疗前(11.54 ±2.41)分，治疗后(5.18 ±4.09)分;对照组 80 例，治疗前(11.75 ±1.93)分，治疗后(6.39 ±3.65)分。2 组治疗后中医症状总积分与本组治疗前比较均明显降低(P＜0.05)，且治疗组降低更明显(P ＜0.05)。

3 讨论

脾主升清与运化，脾胃清阳之气在清晨五更之时亦当应运而升，脾的正常运化才能维持正常。如果因为脾胃本身的病变，或者因其他脏病变波及到脾胃，使脾胃之清阳无力在五更应运而升，转为向下而发生五更泄。随着时间的推移，阳气递增，脾胃的清阳之气亦随之逐渐升腾，故泻暂止，如此循环往复。如果仅仅是其他脏器的病变，只要还没有波及影响至脾胃清阳之气，一般情况下不会出现五更泄泻。四神丸方剂是由《普济本事方》的二神丸与五味子散两方组合而成。二神丸能补脾肾、涩肠止泻，五味子散可温中涩肠，常用于慢性腹泻的治疗［2］。

虚与实皆可令人五更泄，非独虚也。因此在重视五更泄泻正气虚衰的的同时，亦不能忽视邪实对五更泄的影响。有部分五更泄的患者，正气不虚，但由于邪实，如痰饮、食滞、邪热、水湿、瘀血、气滞等，妨碍了脾胃的清阳之气在五更应运而升的上升通道，也有发生五更泄的可能。清·王清任从瘀论治，开五更泄邪实证治之先河。孙一奎认为“久泻多是积”(《赤水玄珠》)。王肯堂则时确指出食积可致五更泄，《证治准绳·泄泻》载:“每日五更泄泻，有酒积，有寒积，有食积”。

我们在多年的临床实践中，发现临床上确有一部分患者病机属食积兼有脾虚，运用健脾消积的方法可获良效，并针对脾虚食积型五更泄，创制参芪莪术汤治疗。方中党参与黄芪均有补气升阳作用，黄芪补中有托，补中有泻;党参长于补血生津，气血双补。二药配伍，相须为用，补脾益气升阳之力大增。白术健脾燥湿，“乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之”(《本草汇言》)，辅助党参、黄芪补气健脾。枳实破气散痞，化痰消积，与白术配伍，一升一降，降中有升，泻中有补，补不留滞，泻不伤正，加强燥湿化痰、消积散痞、健脾行气的功效。三棱味辛，气味俱淡，莪术味微苦，气微香，味辛，两者性皆微温，均为活血化瘀之要药。《医学衷中参西录》载二药“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食”。山楂味酸甘，性微温，功善消食化积，散瘀行滞，尤擅治疗食积停滞、油腻肉积、腹痛泄泻及血瘀癥瘕等证;麦芽味甘，性微温，善于消食和中，治食积不消、脘腹胀满、呕吐、泄泻等。二药同用，既能消肉食油腻之积又能化麦面之积滞。鸡内金甘平，生发胃气，健脾消食，养胃阴，生胃津，化结石，消瘀积;莱菔子辛甘平，能消食化积，祛痰下气，《医学衷中参西录》载“莱菔子无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满”。两药同用，功擅益气消积化痰。蒲公英清热泻火，陈士铎《本草新编》载:“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。凡系阳明之火起者，但可大剂而服之，火退而胃气自生。”陈皮理气健脾，燥湿化痰;椿皮清热燥湿，收涩止泻。诸药合用，发挥补脾益气、化食消积止泻的功效。

本研究结果表明，采用参芪莪术汤治疗脾虚食积型五更泄临床效果确切，可以明显改善患者临床症状，促进促进病情恢复。健脾消积法治疗脾虚食积型五更泄有明显的疗效，丰富了五更泄治疗的方法学内涵。

［1］郑莜萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:124-129.

［2］王颀.四神丸加味治疗溃疡性结肠炎26例［J］.现代中医药，2012，32(6):13-14.