杨牧祥教授辨证治疗咳喘的临床经验

陈分乔 成 立 于文涛

(河北省中医院急诊科，河北 石家庄 050011)

杨牧祥，主任医师，教授，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届十二大名中医。杨教授理论功底深厚，临床经验丰富，辨证用药独特，尤其对咳喘等肺系疾病的治疗颇有成效。咳喘为肺系疾病的常见症状，多见于现代医学的慢性支气管炎和支气管哮喘，二者均以咳嗽、咯痰、喘息及反复发作的慢性过程为特征，严重时可继发阻塞性肺气肿及肺源性心脏病。杨牧祥教授根据患者临床表现不同，将本病证辨证分为3型:痰热壅肺型、痰浊阻肺型及气虚血瘀型，兹将杨教授辨证治疗咳喘的临床经验简述如下。

1 痰热壅肺型

临床多见咳嗽气逆，心烦胸闷，咯痰色黄量多，质地黏稠，或伴口燥烦渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，肃肺平喘。药用自拟桔甘饮。药物组成:桔梗10 g，生甘草 10 g，前胡 10 g，炒杏仁 10 g，黄芩 10 g，鱼腥草 15 g，浙贝母15 g，射干10 g，炙桑白皮15 g，炙枇杷叶15 g。方中炙桑白皮泻肺平喘;浙贝母清热化痰;炙枇杷叶清肺止咳。三者合用清肺化痰，止咳平喘，共为君药。射干、桔梗上行祛痰利咽;前胡、炒杏仁下行肃降肺气。四药合用调节气机升降，恢复肺气肃降之功，为臣药。黄芩、鱼腥草均入肺经，善清肺热，为佐药。生甘草止咳化痰，调和诸药，为使药。上药配伍，使肺气清，逆气降，痰浊化而咳喘得平。

例1 张某，女，7岁。2013-06-15初诊。主诉:哮喘3年。患者3年前诊断支气管哮喘，夜间喘鸣加重，咳嗽，咳吐黄痰，痰黏稠，咽红，大便干，艰涩难下，每日1次，神情倦怠，舌尖红，苔白，脉细滑。辨证分析:患者素体虚弱，元气不足，外邪侵袭，扰动宿痰，发作哮喘。肺热炽盛，痰热蕴结，肺失宣肃，故见咳嗽，咳吐黄痰;咽喉为肺之门户，故见咽红;肺与大肠相表里，肺热下移大肠，故见大便秘结;舌淡红，苔白，脉细滑，为痰热蕴肺之象。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:喘证，痰热蕴肺。治宜清热化痰，宣肺平喘。药用桔甘饮加减。处方:桔梗10 g，生甘草10 g，前胡 10 g，炒杏仁 10 g，黄芩 10 g，鱼腥草 15 g，浙贝母 15 g，射干 10 g，炙桑白皮 15 g，炙枇杷叶 15 g，清半夏10 g，茯苓10 g，橘红10 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚饭后2次温服，共7剂，嘱其饮食清淡，忌食辛辣油腻。2013-06-22二诊，哮喘减轻，咯痰减少，痰色转为白色，大便仍干，咽红，舌尖红，苔白，脉滑。上方加瓜蒌仁10 g，继服14剂。2013-07-6三诊，哮喘明显缓解，大便转为通畅，舌淡红，苔白，脉略滑。二诊方继服14剂。2013-07-20四诊，哮喘明显缓解，咯痰不显，舌淡红，苔白，脉略滑。停服中药。

2 痰浊阻肺型

临床多见气喘胸闷，咯痰质黏，色白量多，或呕恶食少，口中黏腻，舌苔白腻，脉象滑或濡。治宜燥湿化痰，肃肺止咳。药用自拟三子饮。药物组成:陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓 15 g，生甘草 10 g，桔梗 10 g，莱菔子 10 g，紫苏子10 g，芥子10 g。方中清半夏、茯苓、陈皮重在燥湿化痰;芥子温肺利气，利膈消痰;紫苏子降气平喘，止咳化痰;莱菔子下气定喘，化痰消食;桔梗、生甘草祛痰止咳，宣肺利咽。方中“三子”均能肃降肺气，合而为用，可使痰消气顺，咳喘自平。诸药配伍，共奏燥湿化痰、肃肺止咳之功效。

例2 赵某，男，69岁。2013-01-08初诊。主诉:间断性咳嗽5年，加重7 d。患者5年前受寒后出现咳嗽，经用药后症状好转，以后咳嗽时发。7 d前感冒后诱发咳嗽，晨起咳甚，痰多色白，稠厚成块，伴见倦怠乏力，便溏，苔白腻，脉濡滑。查胸部X线片示:慢性支气管炎。辨证分析:患者平素肺脾气虚，痰湿壅盛，肺失肃降，故咳嗽痰多;脾气虚运化失职，故见腹胀，脘痞，便溏;苔白腻，脉濡滑，为痰湿蕴肺之象。西医诊断:慢性支气管炎。中医诊断:咳嗽，痰湿蕴肺。治宜健脾祛湿，化痰止咳。药用三子饮加减。处方:炒白术15 g，清半夏10 g，茯苓 10 g，陈皮10 g，生甘草 10 g，桔梗 15 g，炒杏仁 10 g，白前 10 g，前胡15 g，芥子10 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚饭后2次温服，共14剂，嘱其避风寒，调情志，慎起居。2013-01-22二诊，咳嗽好转，咯痰减少，仍乏力，便溏，苔白，脉滑。上方加炒薏苡仁15 g、炒山药15 g，继服14剂。2013-02-05三诊，药后诸症均消失，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔白，脉略滑。口服橘红丸，以巩固疗效。

3 气虚血瘀型

临床多证见久咳久喘，喘促少气，咳声低弱，自汗畏风，反复感冒，动则喘甚，舌质淡黯，脉细涩。治宜益气活血，补肾纳气，止咳平喘。药用麻杏饮。药物组成:炙麻黄6 g，炒杏仁 10 g，紫菀 10 g，款冬花 10 g，百部 10 g，地龙10 g，丹参 15 g，桃仁 10 g，太子参 15 g，黄芪 30 g，五味子10 g，淫羊藿10 g。方中炙麻黄开宣肺气，杏仁降气平喘，二药合用，一升一降，共为宣降肺气，止咳平喘要药;紫菀与款冬花均可温润肺气，化痰止咳，紫菀长于祛痰，款冬花功擅止咳，故二药常相须为用，为化痰止咳的良药;五味子敛肺滋肾，适用于咳喘日久;百部润肺降逆止咳;地龙咸寒入肺，通经活络，止咳平喘;黄芪、太子参补益脾肺之气，养阴生津，以复肺脏宣降之功;桃仁活血化瘀，可祛肺络瘀血，止咳平喘;丹参功擅活血祛瘀;淫羊藿补肾纳气，以利肺气之肃降。诸药合用，标本兼治，共奏补气活血祛瘀、化痰止咳平喘之功效。

例3 冯某，女，68岁。2013-02-13初诊。主诉:间断性咳喘17余年，加重1个月余。患者曾有17年咳喘史，每遇冬寒加重，1个月前不慎感寒出现喘息气短，吸气困难，气不得续，动则更甚，伴咳声低弱，咯痰白滑量多，畏寒自汗，面白无华，神疲乏力，舌淡瘀黯，苔白滑，脉沉细。体格检查:双侧胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音粗糙，可闻及少量哮鸣音。胸部X线片示:肺纹理增粗，未见片状阴影，提示慢性支气管炎。辨证分析:患者素有咳喘，久病耗气，肺主呼吸，肾主纳气，肺肾气虚，故见喘息气短，动则喘甚，咳声低弱;肺气不足，卫外不固，则见畏风自汗;咯痰白滑量多，面白无华，神疲乏力，舌淡瘀黯，苔白滑，脉沉细，皆为气虚痰阻血瘀之征象。西医诊断:喘息型慢性支气管炎。中医诊断:喘证，肺肾气虚，痰阻血瘀。治宜补气活血化瘀，化痰止咳平喘。药用麻杏饮加减。处方:炙麻黄10 g，炒杏仁 10 g，紫菀 10 g，款冬花 10 g，丹参 15 g，桃仁10 g，地龙 10 g，黄芪 30 g，太子参 15 g，五味子 15 g，补骨脂10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚饭后2次温服，共14剂。2013-02-27二诊，喘息咯痰、畏风自汗诸症递减，舌淡黯，苔白，脉沉细。上方加炒白术15 g、防风6 g、绞股蓝15 g，继服14剂。2013-03-13三诊，药后喘平咳止、畏风自汗皆失，无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细。体格检查:双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查胸部X线片示:肺纹理清晰，未见片状阴影。随停前药。继以桂龙咳喘宁胶囊善后，6个月后随访，咳喘未复发。

小 结咳喘为咳嗽与喘证的合称，泛指肺气上逆，呼吸急促，气短不续为主证的一类疾病，其病因多为外邪侵袭，脏腑功能失调，痰浊壅盛及正气虚弱，为临床常见病证。杨教授认为尽管本病病因复杂，病理变化多样，但临床治疗只要注重辨病辨证，合理选方用药，均可每获良效。杨教授临床注重药物治疗的同时，还注意指导患者调理饮食，宜清淡而富含营养，多食蔬菜水果，忌食辛辣香燥之品，药食相合，可取事半功倍之效。